2024年(nian)6月(yue)18日，由北(bei)(bei)京(jing)(jing)中(zhong)西醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)結(jie)合(he)學(xue)會腎(shen)臟病專業(ye)委員(yuan)會舉辦的《腎(shen)病月(yue)月(yue)壇（第26期(qi)）——多發性骨髓瘤及(ji)其腎(shen)損害(hai)的診(zhen)斷(duan)與治療》于線上(shang)成功舉行。本次論(lun)(lun)壇由北(bei)(bei)京(jing)(jing)中(zhong)西醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)結(jie)合(he)學(xue)會腎(shen)臟病專業(ye)委員(yuan)會主(zhu)任(ren)委員(yuan)、北(bei)(bei)京(jing)(jing)中(zhong)西醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)結(jie)合(he)腎(shen)臟疑難病會診(zhen)中(zhong)心主(zhu)任(ren)、北(bei)(bei)京(jing)(jing)大(da)(da)(da)學(xue)航天中(zhong)心醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)主(zhu)任(ren)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)師特聘(pin)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)、解(jie)(jie)放(fang)(fang)軍總(zong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)及(ji)南(nan)開大(da)(da)(da)學(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)博士生(sheng)導師謝院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)生(sheng)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)擔任(ren)大(da)(da)(da)會主(zhu)席，解(jie)(jie)放(fang)(fang)軍總(zong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)第五醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)中(zhong)心朱海(hai)(hai)燕教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)、上(shang)海(hai)(hai)交(jiao)通(tong)大(da)(da)(da)學(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)附屬瑞金醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)陳曉農教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)作(zuo)為(wei)講課嘉(jia)賓，首都醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)科大(da)(da)(da)學(xue)附屬北(bei)(bei)京(jing)(jing)朝陽醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)孫(sun)倩美教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)、北(bei)(bei)京(jing)(jing)中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)大(da)(da)(da)學(xue)東方醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)丁(ding)曉慶教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)、解(jie)(jie)放(fang)(fang)軍總(zong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)第一醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)中(zhong)心吳杰教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)、中(zhong)國醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)科大(da)(da)(da)學(xue)附屬盛京(jing)(jing)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)周華(hua)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)以及(ji)河(he)南(nan)省(sheng)人民醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)曹慧霞教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)授(shou)(shou)作(zuo)為(wei)本次大(da)(da)(da)會的討(tao)論(lun)(lun)嘉(jia)賓。
謝院生教授致辭嘉賓
謝(xie)教授(shou)代(dai)表(biao)北京中西醫(yi)結合學會(hui)腎臟病專(zhuan)業委員會(hui)、北京中西醫(yi)結合腎臟疑(yi)難病會(hui)診中心以及一味書院對各位(wei)專(zhuan)家、各位(wei)同仁及各位(wei)朋(peng)友參加(jia)第26期“腎病月月壇”的學術(shu)交流(liu)活(huo)動表(biao)示(shi)熱烈的歡迎和衷心的感謝(xie)。
謝教授簡(jian)單(dan)介(jie)紹(shao)了(le)“腎病(bing)月(yue)月(yue)壇”的(de)(de)歷史，“腎病(bing)月(yue)月(yue)壇”是在2022年5月(yue)疫情防控期間開始的(de)(de)線上學(xue)術交流活動，每(mei)個月(yue)第3周的(de)(de)周二(er)晚上19:30-21:30直播，其形式是講座與討論(lun)相結合(he)；每(mei)期一個主題，已完成的(de)(de)主題包含膜性(xing)腎病(bing)及(ji)其并發(fa)癥、風濕性(xing)疾病(bing)腎損害、遺傳性(xing)腎病(bing)的(de)(de)中西醫結合(he)診(zhen)治等。
今(jin)天(tian)的(de)主題是多(duo)發性骨(gu)髓瘤(liu)及(ji)其(qi)腎損(sun)害(hai)的(de)診(zhen)斷與治(zhi)療，很(hen)榮幸邀請到了在(zai)該領域有很(hen)深造(zao)詣的(de)專家(jia)，包括血液(ye)病(bing)專家(jia)、腎臟病(bing)專家(jia)、中西醫專家(jia)，都是一(yi)線非常有經驗的(de)科主任(ren)，一(yi)起進行學術講(jiang)座、點評與討論。
朱海燕教授演講嘉賓
講題：多發性骨髓瘤的診(zhen)斷與治療
“應用有效的診療策略可顯著降低多發性(xing)骨髓(sui)瘤的死亡率(lv)”
朱(zhu)(zhu)海(hai)燕(yan)教(jiao)授(shou)(shou)全(quan)(quan)面(mian)系統的(de)(de)(de)(de)(de)講(jiang)授(shou)(shou)了(le)“多發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)瘤（MM）的(de)(de)(de)(de)(de)診斷(duan)(duan)(duan)(duan)與治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)進展”。朱(zhu)(zhu)教(jiao)授(shou)(shou)從疾病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)流(liu)行(xing)病(bing)(bing)(bing)學(xue)和(he)發(fa)病(bing)(bing)(bing)機制(zhi)對MM進行(xing)了(le)概(gai)述，MM是(shi)一(yi)種以骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)中(zhong)(zhong)(zhong)積聚漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)為(wei)特征(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)惡性(xing)腫瘤，可(ke)導(dao)致骨(gu)(gu)破壞和(he)骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)衰竭(jie)。MM發(fa)病(bing)(bing)(bing)率(lv)(lv)約(yue)1.6/10萬人(ren)年(nian)，中(zhong)(zhong)(zhong)位(wei)(wei)發(fa)病(bing)(bing)(bing)年(nian)齡(ling)57.9歲，中(zhong)(zhong)(zhong)位(wei)(wei)生存期8~10年(nian)，新診斷(duan)(duan)(duan)(duan)病(bing)(bing)(bing)例數量(liang)以年(nian)均0.8%遞增，應(ying)用(yong)有(you)(you)效(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)診療(liao)(liao)策(ce)略(lve)可(ke)使(shi)MM死(si)(si)亡率(lv)(lv)以0.8%遞減。隨(sui)后(hou)朱(zhu)(zhu)教(jiao)授(shou)(shou)講(jiang)述了(le)MM的(de)(de)(de)(de)(de)診斷(duan)(duan)(duan)(duan)、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)和(he)預后(hou)。在MM患者骨(gu)(gu)骼(ge)影像學(xue)檢(jian)(jian)查(cha)方(fang)(fang)面(mian)，朱(zhu)(zhu)教(jiao)授(shou)(shou)強調(diao)骨(gu)(gu)掃描對MM骨(gu)(gu)病(bing)(bing)(bing)評(ping)(ping)價沒有(you)(you)意義，MM初(chu)治(zhi)(zhi)時需要(yao)進行(xing)全(quan)(quan)面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)評(ping)(ping)估，包括外(wai)周血(xue)(xue)形態、肝腎(shen)功能(neng)、血(xue)(xue)尿免(mian)疫電(dian)泳、血(xue)(xue)尿免(mian)疫球蛋(dan)(dan)白(bai)、血(xue)(xue)清(qing)游(you)離輕鏈(lian)(lian)、全(quan)(quan)身CT或(huo)PET/CT、骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)穿刺及NT-proBNP/BNP等檢(jian)(jian)查(cha)項(xiang)目(mu)。骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)瘤診斷(duan)(duan)(duan)(duan)標(biao)準中(zhong)(zhong)(zhong)主要(yao)有(you)(you)兩點：第一(yi)，骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)克(ke)隆(long)(long)性(xing)漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)≥10%；第二(er)，活檢(jian)(jian)證實有(you)(you)骨(gu)(gu)性(xing)或(huo)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)外(wai)漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)瘤。活動性(xing)MM需要(yao)有(you)(you)靶(ba)器官損(sun)害的(de)(de)(de)(de)(de)證據，尤其是(shi)有(you)(you)高(gao)鈣血(xue)(xue)癥、腎(shen)功能(neng)損(sun)害、貧血(xue)(xue)和(he)骨(gu)(gu)質病(bing)(bing)(bing)變。對于滿足克(ke)隆(long)(long)性(xing)骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)百分(fen)比≥60%或(huo)單(dan)克(ke)隆(long)(long)/非單(dan)克(ke)隆(long)(long)的(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)清(qing)游(you)離輕鏈(lian)(lian)比≥100或(huo)MRI＞1處局灶性(xing)病(bing)(bing)(bing)變，具有(you)(you)上述任何一(yi)項(xiang)或(huo)多項(xiang)都可(ke)以確診。由于不分(fen)泌型MM的(de)(de)(de)(de)(de)存在（約(yue)占1%~2%），目(mu)前免(mian)疫球蛋(dan)(dan)白(bai)數量(liang)不是(shi)診斷(duan)(duan)(duan)(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)必(bi)需條(tiao)件，但M蛋(dan)(dan)白(bai)鑒定仍(reng)是(shi)判斷(duan)(duan)(duan)(duan)漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)克(ke)隆(long)(long)性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)重要(yao)方(fang)(fang)法，也是(shi)評(ping)(ping)估療(liao)(liao)效(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)重要(yao)手段(duan)，應(ying)在“基本(ben)檢(jian)(jian)查(cha)項(xiang)目(mu)”中(zhong)(zhong)(zhong)常規進行(xing)。特殊(shu)類型“巨灶型骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)瘤”在多部(bu)位(wei)(wei)穿刺骨(gu)(gu)髓(sui)(sui)(sui)(sui)(sui)中(zhong)(zhong)(zhong)，克(ke)隆(long)(long)性(xing)漿(jiang)(jiang)(jiang)細(xi)胞(bao)(bao)＜10%的(de)(de)(de)(de)(de)患者需注意。MM診斷(duan)(duan)(duan)(duan)標(biao)準及危險度(du)分(fen)層不斷(duan)(duan)(duan)(duan)改(gai)(gai)進。細(xi)胞(bao)(bao)遺傳學(xue)異常與預后(hou)特征(zheng)有(you)(you)重要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)相關性(xing)。MM的(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)是(shi)一(yi)種慢病(bing)(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)模式(shi)，臨床應(ying)重視初(chu)治(zhi)(zhi)MM方(fang)(fang)案的(de)(de)(de)(de)(de)選(xuan)擇，盡可(ke)能(neng)獲得(de)更大程度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)緩解和(he)更長生存，其中(zhong)(zhong)(zhong)auto-HSCT只有(you)(you)與新藥(yao)聯合(he)時才(cai)真正改(gai)(gai)善療(liao)(liao)效(xiao)，但是(shi)復(fu)發(fa)仍(reng)然是(shi)死(si)(si)亡的(de)(de)(de)(de)(de)主要(yao)原(yuan)因，CART-T治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)是(shi)一(yi)種有(you)(you)潛力的(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方(fang)(fang)法。
陳曉農教授演講嘉賓
講題：多發(fa)性骨髓(sui)瘤腎損(sun)害的(de)診斷與(yu)治療(liao)
“MM腎損害較常見且多(duo)為首發，早診(zhen)規范化(hua)治療尤(you)為重要”
陳(chen)曉(xiao)農教(jiao)授(shou)(shou)帶來了“多(duo)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)骨髓瘤腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)(de)(de)診斷(duan)與(yu)(yu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)”的(de)(de)(de)(de)精彩主題講座。首先，陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)介(jie)紹(shao)了MM在(zai)美國是(shi)第三(san)常(chang)(chang)見(jian)(jian)(jian)的(de)(de)(de)(de)血(xue)液(ye)系統(tong)惡性(xing)(xing)腫瘤，60%新發(fa)(fa)(fa)患(huan)(huan)者(zhe)及(ji)75%的(de)(de)(de)(de)死亡患(huan)(huan)者(zhe)為65歲以上老(lao)年人(ren)，MM發(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)率不斷(duan)提高，已經成(cheng)(cheng)為一種(zhong)常(chang)(chang)見(jian)(jian)(jian)病(bing)(bing)。MM腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)分為腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)球(qiu)、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)和腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)間(jian)質(zhi)等(deng)。其中，腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)球(qiu)損(sun)(sun)(sun)害(hai)包括(kuo)較(jiao)(jiao)常(chang)(chang)見(jian)(jian)(jian)的(de)(de)(de)(de)淀粉樣變、大(da)(da)部分的(de)(de)(de)(de)免疫(yi)球(qiu)蛋(dan)白(bai)沉積病(bing)(bing)和冷球(qiu)蛋(dan)白(bai)、膜增生(sheng)性(xing)(xing)GN；腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)主要是(shi)輕(qing)(qing)鏈管(guan)型腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)和遠端小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)功能(neng)異(yi)常(chang)(chang)、近端小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)異(yi)常(chang)(chang)或范可(ke)尼(ni)綜合征；腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)間(jian)質(zhi)主要為漿細胞(bao)浸潤，間(jian)質(zhi)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎與(yu)(yu)高血(xue)鈣(gai)、高尿(niao)(niao)酸和藥物有關。MM腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害(hai)以蛋(dan)白(bai)尿(niao)(niao)、AKI和CKD多(duo)見(jian)(jian)(jian)。當慢性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)患(huan)(huan)者(zhe)出現進展較(jiao)(jiao)快(kuai)、貧血(xue)出現較(jiao)(jiao)早、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)不縮小(xiao)(xiao)(xiao)；尿(niao)(niao)常(chang)(chang)規蛋(dan)白(bai)尿(niao)(niao)程度與(yu)(yu)24小(xiao)(xiao)(xiao)時尿(niao)(niao)蛋(dan)白(bai)定量不成(cheng)(cheng)比例時，需要考慮繼發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)多(duo)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)骨髓瘤。在(zai)MM引(yin)發(fa)(fa)(fa)的(de)(de)(de)(de)急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)（AKI）相(xiang)(xiang)關研究中，單中心(xin)MM-AKI橫斷(duan)面研究顯(xian)示(shi)(shi)MM相(xiang)(xiang)關AKI患(huan)(huan)者(zhe)年齡相(xiang)(xiang)對較(jiao)(jiao)大(da)(da)、貧血(xue)更嚴重(zhong)、β2微球(qiu)蛋(dan)白(bai)異(yi)常(chang)(chang)升高等(deng)特點。年齡、高鈣(gai)血(xue)癥、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)是(shi)否可(ke)逆是(shi)MM-AKI生(sheng)存獨立(li)預測因素(su)，經過治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)后腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)可(ke)逆的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)生(sheng)存時間(jian)46個(ge)月，腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)不可(ke)逆者(zhe)生(sheng)存時間(jian)13個(ge)月。隨后陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)講述了MM腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)理(li)特點及(ji)MM治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)思路。MM治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)思路為清除過多(duo)的(de)(de)(de)(de)游離輕(qing)(qing)鏈，減少對腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)的(de)(de)(de)(de)直(zhi)接或間(jian)接損(sun)(sun)(sun)害(hai)，爭取腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功能(neng)恢復改(gai)善生(sheng)存率。MM原發(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)主要包括(kuo)硼替(ti)佐(zuo)米、大(da)(da)劑量化療(liao)(liao)(liao)(liao)聯合自體干細胞(bao)移植、抗(kang)CD38單抗(kang)及(ji)CAR-T治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)等(deng)。MM腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)替(ti)代治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)應盡可(ke)能(neng)的(de)(de)(de)(de)清除游離輕(qing)(qing)鏈，包括(kuo)血(xue)漿置換、HCO\MCO（HDX）及(ji)HFR清除輕(qing)(qing)鏈。陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)依(yi)據多(duo)個(ge)研究及(ji)文獻介(jie)紹(shao)了血(xue)液(ye)凈化的(de)(de)(de)(de)常(chang)(chang)見(jian)(jian)(jian)方法的(de)(de)(de)(de)療(liao)(liao)(liao)(liao)效(xiao)情況。最后陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)表示(shi)(shi)期待替(ti)代療(liao)(liao)(liao)(liao)法未來價格降低后，可(ke)以給(gei)患(huan)(huan)者(zhe)生(sheng)命延(yan)長帶來更多(duo)希望。
【專家觀點(dian)薈(hui)萃(cui)】
孫倩美 教(jiao)授 ：
孫(sun)(sun)倩美教(jiao)授首先表達兩位教(jiao)授全面系統的(de)(de)(de)講解(jie)讓自(zi)己(ji)對于(yu)多發性骨髓瘤(liu)的(de)(de)(de)診(zhen)治以(yi)及(ji)骨髓瘤(liu)腎(shen)損(sun)害(hai)有了進一步的(de)(de)(de)認識，特(te)別了解(jie)了影像學(xue)檢查手段在多發性骨髓瘤(liu)診(zhen)斷(duan)中的(de)(de)(de)作用(yong)，收(shou)獲(huo)很多。隨后孫(sun)(sun)倩美教(jiao)授就自(zi)己(ji)關于(yu)MM的(de)(de)(de)腎(shen)臟(zang)損(sun)害(hai)分(fen)享(xiang)了自(zi)己(ji)的(de)(de)(de)觀點(dian)：
腎(shen)損傷是多發性(xing)骨髓瘤（MM）的(de)常(chang)(chang)見合并發癥，腎(shen)臟損害比例大約在(zai)20%~50%，因此血液科(ke)(ke)醫生(sheng)在(zai)診斷MM時需要(yao)(yao)特別關注腎(shen)損害的(de)評估，這對于(yu)(yu)早期(qi)發現(xian)腎(shen)損害病及時給予關注和(he)治(zhi)療是非(fei)常(chang)(chang)重要(yao)(yao)的(de)。病人也(ye)常(chang)(chang)常(chang)(chang)以腎(shen)損害為首發癥狀(zhuang)就診于(yu)(yu)腎(shen)內科(ke)(ke)，腎(shen)科(ke)(ke)醫生(sheng)也(ye)要(yao)(yao)注意早期(qi)排(pai)查MM的(de)可能。臨床上(shang)一旦發現(xian)尿常(chang)(chang)規中出現(xian)蛋白(bai)尿，尤其(qi)是24小時尿蛋白(bai)定量(liang)發現(xian)異常(chang)(chang)就需要(yao)(yao)及時地(di)進行分析。
MM不僅發生(sheng)于(yu)老年(nian)人，現在(zai)年(nian)輕人發生(sheng)率也不低，因此腎(shen)內科的(de)(de)(de)(de)醫(yi)生(sheng)要注意，如果患(huan)者(zhe)(zhe)出現與腎(shen)功能不平行的(de)(de)(de)(de)貧血，或(huo)者(zhe)(zhe)患(huan)者(zhe)(zhe)血生(sheng)化檢查球蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)異(yi)常升高(gao)并且合并高(gao)鈣血癥(zheng)、高(gao)尿酸(suan)血癥(zheng)的(de)(de)(de)(de)時候，我們臨床(chuang)就(jiu)需要特別(bie)警惕(ti)MM。另外(wai)，當患(huan)者(zhe)(zhe)尿常規的(de)(de)(de)(de)蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)量(liang)不是特別(bie)多，但是24h尿蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)定(ding)(ding)量(liang)卻非常高(gao)，不成比例，要同時查24h蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)總蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)定(ding)(ding)量(liang)以及白(bai)蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)的(de)(de)(de)(de)定(ding)(ding)量(liang)，當白(bai)蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)的(de)(de)(de)(de)比例低于(yu)50%時，這對于(yu)MM的(de)(de)(de)(de)發生(sheng)也起到一個(ge)很好的(de)(de)(de)(de)警示(shi)作(zuo)用(yong)，當然(ran)有時候也可(ke)能是具有腎(shen)臟意義的(de)(de)(de)(de)單克(ke)隆免疫球蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)沉(chen)積病病（MGRS）或(huo)者(zhe)(zhe)意義未明的(de)(de)(de)(de)單克(ke)隆丙種球蛋(dan)(dan)(dan)(dan)白(bai)沉(chen)積病病（MGUS）。
除此(ci)之外(wai)我們還需(xu)要(yao)注意(yi)(yi)，即使患(huan)者(zhe)既往有糖尿病(bing)(bing)、高血壓或者(zhe)IgA腎(shen)(shen)病(bing)(bing)、膜性腎(shen)(shen)病(bing)(bing)等基礎(chu)疾(ji)病(bing)(bing)，如果(guo)出(chu)現(xian)(xian)球(qiu)蛋白(bai)(bai)異常(chang)增高，也(ye)要(yao)特(te)別注意(yi)(yi)進(jin)(jin)行血、尿蛋白(bai)(bai)電泳，包括(kuo)免疫(yi)固定電泳、M蛋白(bai)(bai)鑒定、影像學(xue)檢(jian)查(cha)、骨髓活檢(jian)，這些對(dui)于診(zhen)斷MM也(ye)非常(chang)有意(yi)(yi)義。因為MM既可(ke)以(yi)表現(xian)(xian)為腎(shen)(shen)小管的(de)(de)損(sun)(sun)害，也(ye)可(ke)以(yi)表現(xian)(xian)為腎(shen)(shen)小球(qiu)損(sun)(sun)害，所以(yi)我們對(dui)于此(ci)類患(huan)者(zhe)進(jin)(jin)行腎(shen)(shen)活檢(jian)，明確腎(shen)(shen)損(sun)(sun)害的(de)(de)病(bing)(bing)理(li)類型，這不(bu)僅(jin)對(dui)了解(jie)MM腎(shen)(shen)損(sun)(sun)害非常(chang)重(zhong)要(yao)，而且對(dui)指導患(huan)者(zhe)的(de)(de)治(zhi)療(liao)和判斷預后(hou)也(ye)非常(chang)重(zhong)要(yao)。MM的(de)(de)診(zhen)治(zhi)需(xu)要(yao)多學(xue)科(ke)的(de)(de)合作(zuo)，不(bu)僅(jin)僅(jin)是腎(shen)(shen)病(bing)(bing)科(ke)、血液科(ke)，甚至是心臟(zang)科(ke)的(de)(de)合作(zuo)，對(dui)于MM的(de)(de)診(zhen)療(liao)都非常(chang)重(zhong)要(yao)。
丁曉慶 教授 ：
丁(ding)曉慶教(jiao)授表(biao)示通過兩位(wei)教(jiao)授的分享，讓她對(dui)于MM透析(xi)相關的治療有非常大的啟發，并且多(duo)學科的合(he)作對(dui)MM的診斷也是至關重(zhong)要，因(yin)為(wei)MM不僅(jin)有腎(shen)(shen)損(sun)傷、蛋白尿腎(shen)(shen)臟表(biao)現(xian)(xian)，還有像貧(pin)血、骨痛(tong)、高鈣血癥等表(biao)現(xian)(xian)。而(er)丁(ding)教(jiao)授初次接觸MM患(huan)(huan)者就(jiu)是在腎(shen)(shen)內(nei)科，因(yin)為(wei)腎(shen)(shen)損(sun)傷表(biao)現(xian)(xian)出的臨床癥狀更容易被(bei)大家重(zhong)視從(cong)而(er)去(qu)(qu)就(jiu)診，所以很多(duo)MM患(huan)(huan)者都是在腎(shen)(shen)內(nei)科被(bei)發現(xian)(xian)，但是患(huan)(huan)者也可(ke)能因(yin)為(wei)出現(xian)(xian)骨痛(tong)去(qu)(qu)骨科就(jiu)診，發現(xian)(xian)貧(pin)血或不明原(yuan)因(yin)血細胞減少后去(qu)(qu)血液科就(jiu)診。
丁教授曾接(jie)診的(de)(de)(de)一(yi)位患(huan)者(zhe)，沒有(you)(you)(you)貧血，僅是(shi)(shi)因(yin)為(wei)血小板減少，同(tong)時伴隨著(zhu)腎(shen)臟損傷，我(wo)們(men)也(ye)需要(yao)明(ming)(ming)確(que)血小板減少和腎(shen)損傷的(de)(de)(de)原(yuan)因(yin)。尤其是(shi)(shi)血細胞(bao)異(yi)常(chang)、有(you)(you)(you)腎(shen)損傷，甚至有(you)(you)(you)骨(gu)病等典(dian)型(xing)的(de)(de)(de)MM臨床(chuang)表現(xian)時，更需要(yao)注意診斷。但是(shi)(shi)一(yi)些臨床(chuang)癥狀(zhuang)不典(dian)型(xing)的(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)，外周血或骨(gu)髓進行流式(shi)檢查時發現(xian)有(you)(you)(you)少量克(ke)隆性漿細胞(bao)，這時我(wo)們(men)就需要(yao)明(ming)(ming)確(que)是(shi)(shi)否有(you)(you)(you)克(ke)隆性免(mian)疫(yi)球(qiu)蛋白的(de)(de)(de)存在，然后進一(yi)步判(pan)斷是(shi)(shi)否有(you)(you)(you)MM的(de)(de)(de)可(ke)能，像冒煙性骨(gu)髓瘤甚至更早的(de)(de)(de)一(yi)些階段(duan)，還有(you)(you)(you)經(jing)常(chang)會出現(xian)的(de)(de)(de)帶(dai)狀(zhuang)皰疹、感染、血栓(shuan)等并(bing)發癥，如(ru)果中(zhong)西醫結合(he)，能給患(huan)者(zhe)更好(hao)的(de)(de)(de)治療(liao)，因(yin)此中(zhong)醫院除了(le)常(chang)規的(de)(de)(de)按(an)照指南(nan)化療(liao)放療(liao)之外，同(tong)時也(ye)會進行中(zhong)醫治療(liao)，在冒煙性骨(gu)髓瘤、前期的(de)(de)(de)克(ke)隆的(de)(de)(de)免(mian)疫(yi)球(qiu)蛋白異(yi)常(chang)，在沒有(you)(you)(you)化療(liao)指征的(de)(de)(de)時候，中(zhong)醫的(de)(de)(de)介入就非常(chang)重要(yao)。
中(zhong)(zhong)醫認為骨(gu)(gu)髓瘤(liu)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)位在骨(gu)(gu)髓，病(bing)(bing)因往往是因為腎(shen)的(de)(de)(de)陰(yin)陽(yang)不平衡，腎(shen)陰(yin)虛、腎(shen)陽(yang)虛等(deng)，還有就是毒(du)(du)：瘀(yu)毒(du)(du)、痰毒(du)(du)、濕(shi)毒(du)(du)等(deng)侵蝕(shi)骨(gu)(gu)髓，因此在治(zhi)療(liao)中(zhong)(zhong)，會(hui)(hui)進(jin)行補正祛邪。比如患者有了帶(dai)狀皰(pao)疹的(de)(de)(de)并發(fa)癥(zheng)之后，我們(men)除了用西(xi)藥，同時用中(zhong)(zhong)藥外治(zhi)和內服(fu)，可以減(jian)輕身體上(shang)的(de)(de)(de)疼痛減(jian)少(shao)疼痛后遺癥(zheng)。而在血(xue)栓(shuan)的(de)(de)(de)預(yu)防和治(zhi)療(liao)中(zhong)(zhong)，中(zhong)(zhong)醫通過補腎(shen)、活(huo)血(xue)化(hua)淤去預(yu)防或治(zhi)療(liao)血(xue)栓(shuan)，所以在臨床上(shang)就很(hen)少(shao)見到(dao)血(xue)栓(shuan)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)人；而對(dui)于有周圍神(shen)經炎(yan)的(de)(de)(de)患者，中(zhong)(zhong)醫會(hui)(hui)用到(dao)針刺、放(fang)血(xue)等(deng)對(dui)外周神(shen)經炎(yan)都有比較(jiao)好的(de)(de)(de)療(liao)效；而對(dui)于骨(gu)(gu)髓瘤(liu)伴發(fa)腎(shen)臟損傷，考慮(lv)患者有腎(shen)虛和淤毒(du)(du)，就可以通過補腎(shen)、活(huo)血(xue)、祛濕(shi)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)來(lai)改善腎(shen)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)進(jin)展。
吳杰 教授 ：
吳(wu)杰教授通過(guo)(guo)兩個(ge)講座的(de)(de)學習主要(yao)在影(ying)像學以及治療MM過(guo)(guo)程(cheng)中(zhong)血漿置換(huan)的(de)(de)不用(yong)透析模式方面有非常大的(de)(de)收獲，知道了(le)PET CT在MM髓外病(bing)變(bian)的(de)(de)高敏感性和特異性，所以以后在臨床上會更(geng)加注重PET CT對整(zheng)個(ge)病(bing)情(qing)的(de)(de)評估作用(yong)。
吳(wu)杰教授表示(shi)，現(xian)在MM的(de)(de)老(lao)年(nian)患(huan)(huan)者(zhe)愈(yu)來(lai)愈(yu)多，有(you)些患(huan)(huan)者(zhe)臨(lin)床(chuang)癥狀典型，但一部分患(huan)(huan)者(zhe)可能并沒有(you)特別的(de)(de)臨(lin)床(chuang)表現(xian)，因此他們科室(shi)對老(lao)年(nian)患(huan)(huan)者(zhe)會(hui)常規都進行免疫相關(guan)(guan)的(de)(de)檢測(ce)，尤其(qi)特別關(guan)(guan)注kappa和(he)lambda。另外在幾位老(lao)師提到(dao)的(de)(de)老(lao)年(nian)MM患(huan)(huan)者(zhe)典型的(de)(de)臨(lin)床(chuang)癥狀之外，很多會(hui)有(you)低血壓表現(xian)，尤其(qi)既往有(you)高血壓突然變低的(de)(de)情況時，更要關(guan)(guan)注是否(fou)有(you)MM的(de)(de)可能。
問題1：關于MM的(de)化療方案選擇，是自(zi)己科(ke)室(shi)來決定(ding)還是會(hui)與血液科(ke)進(jin)行會(hui)診？
陳曉農教授：因為最早以腎臟表現為主的就收在腎臟科進行治療，但目前硼替佐米以及抗CD38單克隆抗體這些藥物，需請血液科會診后再使用才能進行醫保支付。對于有些特殊的用藥也可以商量選擇方案，比如地塞米松的劑量調整等都需要血液科來指導用藥。
曹慧霞(xia) 教(jiao)授 ：
曹慧(hui)霞教授表示(shi)MM相對比較復雜，其腎損傷(shang)的診(zhen)斷和治(zhi)(zhi)療是非(fei)常(chang)熱門的話題(ti)，關于(yu)(yu)MM的病理討論也都備受關注，不(bu)過曹教授他們科(ke)室可能自己更(geng)多(duo)會著(zhu)手MF、MGUS或者(zhe)MGRS的治(zhi)(zhi)療，而對于(yu)(yu)MM則更(geng)多(duo)是轉到血液科(ke)進行治(zhi)(zhi)療，因為多(duo)發性骨髓瘤分科(ke)越來(lai)越細，部分腎內科(ke)老師(shi)不(bu)能很(hen)快吸收和了(le)解。
問題2：從血液科(ke)專家的角度科(ke)普關于(yu)多發性骨髓瘤相關的專業名詞以(yi)及可(ke)能對應的臨床類型，從而腎病科(ke)醫生能非常(chang)容易的記(ji)住(zhu)。
朱海燕教授：我們可以把MM理解為一個從無到有的過程，一開始患者出現了單克隆免疫球蛋白，這個階段我們叫意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），這種免疫球蛋白不一定就是骨髓瘤導致的，也可能是其他自身免疫系統疾病或者淋巴瘤產生的，所以當我們發現免疫球蛋白異常，尤其是克隆性免疫球蛋白存在異常時，就需要警惕是否為骨髓瘤，需要做鑒別診斷。這就像一列火車，從起點開始，越往前開就越具有這個疾病的特征，從開始意義未明到后來具有臨床意義，被稱為有臨床意義的單克隆免疫球蛋白病(MGCS)，其中有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），就需要腎病和血液科同時進行干預。火車再往前開就會成為骨髓瘤不活動的階段，被稱為冒煙型多發性骨髓瘤（SMM），就已經到了骨髓瘤診斷的界限了，但此時是靜態的，不是活動性的，沒有造成器官的損害，這個時候就叫冒煙型多發性骨髓瘤（SMM）。再往前發展就是活動性多發性骨髓瘤，它具有骨髓瘤相關多器官損害，這種情況我們就必須要及時干預。如果要繼續往前開，就會發展為漿細胞白血病，也就是漿細胞腫瘤的最終末階段。一旦疾病發展到漿細胞白血病，患者的生存期就是非常短，幾個月內迅速死亡，治療上通常選擇達雷妥尤單抗聯合化療方案迅速控制腫瘤生長。
周華 教授 ：
周(zhou)華教授(shou)(shou)認(ren)為腎病科醫生(sheng)更(geng)多需要的就是在門診如何快速(su)識別骨髓瘤，比如球蛋白過高、腎功不全但是血壓不高、以及貧血的老人，我(wo)們(men)會高度(du)懷疑(yi)骨髓瘤。除此之外周(zhou)教授(shou)(shou)特(te)別關注心臟損(sun)傷。
問題3：對于心(xin)(xin)臟EF值下降的(de)患者，有時候血壓(ya)不(bu)高，就會先去做(zuo)心(xin)(xin)臟檢測(ce)，這時候我們發現患者就已經出現了心(xin)(xin)臟損害(hai)，這種(zhong)情況，患者在(zai)治療方(fang)案上如何來重視心(xin)(xin)臟呢(ni)？
問題4：骨髓(sui)瘤是(shi)一種跨(kua)學科疾病，為(wei)保障患(huan)(huan)者(zhe)最大獲益，如何判斷何時僅請(qing)血液(ye)科會診即可，何時應將患(huan)(huan)者(zhe)轉至血液(ye)科治療？
因(yin)為(wei)血液(ye)科可能不是很傾(qing)向(xiang)于用血漿置換(huan)，但是陳(chen)曉農教授講課中循證醫學(xue)各(ge)種(zhong)血液(ye)凈(jing)化模式(shi)實(shi)際(ji)上是真的對FLC和單克隆免疫球蛋白有改善(shan)，也的確(que)讓因(yin)為(wei)腎(shen)功(gong)(gong)能不全的患者(zhe)決(jue)定治療后(hou)感覺很輕松到(dao)腎(shen)內(nei)科就診時患者(zhe)已經(jing)(jing)有CRAB，這(zhe)時候患者(zhe)在什(shen)么情(qing)況下以最小的化療方(fang)式(shi)讓患者(zhe)存活時間更長，如何選擇可以用一個即經(jing)(jing)濟又輕松有效的化療方(fang)式(shi)，還(huan)能解決(jue)患者(zhe)腎(shen)功(gong)(gong)能損害的方(fang)案？
朱海燕教授：其實MM是涉及多學科的一種疾病，尤其是在很多醫院MDT的模式是非常適合MM的診治的，就需要多學科的專家一起商量最適合患者的治療方案。就學科而言，患者入院時首先會評價患者的心功能，然后通過心臟超聲、心臟功能磁共振成像等指標來衡量心肌受損的程度。如果已經有心功能下降的傾向，那么在化療藥里會避免蒽環類化療藥，因為蒽環類化療藥具有心臟毒性，通常會選擇蛋白酶體抑制劑聯合來那度胺及地塞米松方案，如卡非佐米/來那度胺/地塞米松（KRd）與硼替佐米/來那度胺/地塞米松（VRd），甚至是加上達雷妥尤單抗。
因(yin)為以(yi)腎(shen)功(gong)能(neng)不(bu)全(quan)為首(shou)要(yao)表現(xian)的(de)患(huan)(huan)者(zhe)比(bi)例非(fei)常高，如果不(bu)是(shi)(shi)(shi)一定到(dao)(dao)(dao)透(tou)析(xi)(xi)的(de)程(cheng)度(du)，患(huan)(huan)者(zhe)只是(shi)(shi)(shi)輕度(du)肌(ji)酐升高，肌(ji)酐清除(chu)(chu)率(lv)(lv)還(huan)可(ke)(ke)以(yi)，尿(niao)量(liang)也基本正常，我們會(hui)很快進行化療(liao)。因(yin)為這(zhe)類患(huan)(huan)者(zhe)腎(shen)臟(zang)損(sun)害(hai)還(huan)沒有到(dao)(dao)(dao)不(bu)可(ke)(ke)逆轉的(de)程(cheng)度(du)，盡早化療(liao)，患(huan)(huan)者(zhe)腎(shen)功(gong)能(neng)是(shi)(shi)(shi)有可(ke)(ke)能(neng)逆轉的(de)。所以(yi)會(hui)回避(bi)具有腎(shen)臟(zang)損(sun)害(hai)的(de)藥(yao)物，比(bi)如免疫調節劑，如來那(nei)度(du)胺和泊馬度(du)胺。來那(nei)度(du)胺要(yao)根據肌(ji)酐清除(chu)(chu)率(lv)(lv)來調整用(yong)(yong)(yong)量(liang)。泊馬度(du)胺在非(fei)透(tou)析(xi)(xi)患(huan)(huan)者(zhe)中可(ke)(ke)以(yi)選(xuan)，非(fei)透(tou)析(xi)(xi)的(de)腎(shen)功(gong)能(neng)損(sun)傷患(huan)(huan)者(zhe)可(ke)(ke)以(yi)用(yong)(yong)(yong)標(biao)準劑量(liang)4mg，但(dan)是(shi)(shi)(shi)透(tou)析(xi)(xi)的(de)患(huan)(huan)者(zhe)就(jiu)要(yao)減量(liang)到(dao)(dao)(dao)3mg，雖然(ran)可(ke)(ke)以(yi)用(yong)(yong)(yong)，但(dan)也不(bu)建議經常選(xuan)擇。所以(yi)對于(yu)此類患(huan)(huan)者(zhe)會(hui)首(shou)先(xian)用(yong)(yong)(yong)硼替(ti)佐米+地塞米松（PD）方案(an)來治療(liao)，等到(dao)(dao)(dao)疾病緩解(jie)后(hou)再加(jia)上第三種藥(yao)物。如果患(huan)(huan)者(zhe)經濟能(neng)力好，最開始就(jiu)可(ke)(ke)以(yi)把達雷妥(tuo)尤單抗加(jia)上，能(neng)夠使骨(gu)髓(sui)瘤快速緩解(jie)，對于(yu)腎(shen)臟(zang)的(de)逆轉概率(lv)(lv)也會(hui)增加(jia)。但(dan)同時(shi)也會(hui)聽(ting)取腎(shen)病專家的(de)建議，需要(yao)透(tou)析(xi)(xi)的(de)患(huan)(huan)者(zhe)肯定還(huan)是(shi)(shi)(shi)要(yao)透(tou)析(xi)(xi)的(de)。
陳曉農教授：陳教授覺得選擇在腎病科還是血液科其實與每家醫院的歷史傳統有一定的關系，他們醫院血液科白血病、淋巴瘤的患者比例都非常大，并且他們腎病科早在1993年就開始關注骨髓瘤的腎臟損害，所以他們醫院還是首診負責制的模式來進行，初診以不明原因的腎功能不全，AKI或者蛋白尿，從腎臟角度出發做腎活檢發現是骨髓瘤腎病，此時患者多已有腎臟表現，臨床上累及腎臟的單克隆免疫球蛋白病做骨髓穿刺尚不能診斷為MM，這種情況下是在腎內科治療；如果首診就是在血液科的，腎功能損傷不明顯，可以選擇會診，后續繼續血液科治療，到后期需要透析了，就需要在腎臟科。
而陳教授所講透(tou)(tou)析模式，患(huan)者既然已經要維持性透(tou)(tou)析了(le)，如果(guo)在(zai)透(tou)(tou)析的(de)模式上改(gai)善(shan)，對骨(gu)髓瘤的(de)治療也(ye)有(you)(you)一定(ding)輔助作用。說到底其實分(fen)工不分(fen)家的(de)，不管血液科(ke)還是腎(shen)臟(zang)科(ke)，選擇的(de)治療方案對同(tong)一個患(huan)者大(da)體是一樣，都(dou)是需要會診后同(tong)時制(zhi)定(ding)的(de)。如果(guo)患(huan)者累及(ji)心(xin)臟(zang)，EF非常低、心(xin)臟(zang)淀(dian)粉樣病變，此(ci)時可與心(xin)衰(shuai)團隊以MDT的(de)方式制(zhi)定(ding)治療方案。但其實到心(xin)臟(zang)科(ke)的(de)極為少(shao)數(shu)，幾(ji)乎沒有(you)(you)，大(da)部分(fen)都(dou)是腎(shen)病科(ke)和血液科(ke)相互轉診，合(he)作一直(zhi)也(ye)都(dou)很好(hao)。
對(dui)于需(xu)(xu)要維(wei)持性透析的(de)MM患(huan)者(zhe)，是否需(xu)(xu)要血(xue)漿置換(huan)還存在爭議，但(dan)對(dui)于瘤負荷很(hen)重、尿酸很(hen)高的(de)患(huan)者(zhe)，需(xu)(xu)先通(tong)過血(xue)漿置換(huan)等(deng)方式清除(chu)游離輕鏈或(huo)異常增高的(de)IgG等(deng)治療后，可以(yi)減少(shao)溶瘤綜合征(zheng)的(de)發生，之后再到血(xue)液科進行靶向或(huo)者(zhe)抗(kang)PD或(huo)者(zhe)抗(kang)CD38單抗(kang)等(deng)治療會更安全(quan)一些(xie)。此外，需(xu)(xu)考(kao)慮患(huan)者(zhe)的(de)經濟(ji)承受(shou)能(neng)力，在與患(huan)者(zhe)充分溝(gou)通(tong)后決定(ding)治療方案。
最后(hou)，謝院生教授對本次論壇(tan)進行(xing)了總(zong)結：
1、出(chu)現哪些臨床癥狀或者(zhe)說哪些線索需要考慮MM及其腎損害？
首先臨床上，如(ru)果患者(zhe)尿(niao)(niao)(niao)(niao)常規(gui)檢(jian)查是(shi)陰性(xing)(xing)或者(zhe)少量(liang)的(de)(de)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)尿(niao)(niao)(niao)(niao)，但24h尿(niao)(niao)(niao)(niao)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)又比(bi)較多(duo)(duo)，除(chu)了考慮檢(jian)查誤差還需思考背后真(zhen)正的(de)(de)原(yuan)因。因為尿(niao)(niao)(niao)(niao)常規(gui)檢(jian)測的(de)(de)試(shi)紙只對白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)敏感，而對于(yu)免疫球蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)以及輕(qing)鏈是(shi)不敏感的(de)(de)，150mg的(de)(de)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)就(jiu)可以導致試(shi)紙陽性(xing)(xing)，但是(shi)需要(yao)1000mg的(de)(de)輕(qing)鏈才會導致尿(niao)(niao)(niao)(niao)試(shi)紙出現陽性(xing)(xing)反(fan)應，所(suo)以一旦(dan)出現尿(niao)(niao)(niao)(niao)常規(gui)檢(jian)查與24小(xiao)時(shi)尿(niao)(niao)(niao)(niao)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)定量(liang)檢(jian)測結(jie)果不吻(wen)合的(de)(de)時(shi)候(hou)，即尿(niao)(niao)(niao)(niao)常規(gui)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)比(bi)較少而24h尿(niao)(niao)(niao)(niao)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)比(bi)較多(duo)(duo)的(de)(de)時(shi)候(hou)，一定要(yao)想到可能(neng)是(shi)非(fei)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)尿(niao)(niao)(niao)(niao)，比(bi)如(ru)尿(niao)(niao)(niao)(niao)中含有(you)大(da)量(liang)免疫球蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)輕(qing)鏈等。如(ru)果患者(zhe)血(xue)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)偏低(di)，總蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)高(gao)(gao)(gao)，年(nian)紀比(bi)較大(da)，這時(shi)候(hou)就(jiu)要(yao)高(gao)(gao)(gao)度懷(huai)(huai)疑(yi)MM。如(ru)果單克(ke)隆(long)免疫球蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)增高(gao)(gao)(gao)、或血(xue)清蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)電泳γ球蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)增高(gao)(gao)(gao)、或者(zhe)出現M蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(bai)(bai)(bai)，就(jiu)更加要(yao)懷(huai)(huai)疑(yi)MM。如(ru)果出現骨(gu)痛、不明原(yuan)因的(de)(de)腎功能(neng)不全、腎功能(neng)不全較輕(qing)但貧血(xue)嚴重、高(gao)(gao)(gao)鈣(gai)血(xue)癥、高(gao)(gao)(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)酸血(xue)癥、高(gao)(gao)(gao)粘滯血(xue)癥、血(xue)沉(chen)明顯增快，這些都提(ti)示患者(zhe)有(you)MM的(de)(de)可能(neng)。
2、如果懷疑MM應該去(qu)做哪些檢查？
MM主(zhu)要(yao)(yao)是(shi)(shi)漿細胞分泌(mi)了異常(chang)的(de)(de)免疫球蛋白以及輕鏈，所以需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)進行(xing)血清(qing)和尿(niao)的(de)(de)免疫固定(ding)電泳(yong)，檢測游離輕鏈kappa/Lambda，如(ru)(ru)果發現單(dan)克(ke)(ke)隆(long)的(de)(de)免疫球蛋白增高(gao)(gao)或(huo)者(zhe)是(shi)(shi)單(dan)克(ke)(ke)隆(long)的(de)(de)輕鏈增高(gao)(gao)，就(jiu)高(gao)(gao)度(du)(du)懷疑(yi)MM。正常(chang)情(qing)況下，不(bu)管(guan)是(shi)(shi)血還(huan)是(shi)(shi)尿(niao)，kappa都(dou)是(shi)(shi)多于Lambda，如(ru)(ru)果是(shi)(shi)lambda超過(guo)了kappa，不(bu)管(guan)是(shi)(shi)血還(huan)是(shi)(shi)尿(niao)，都(dou)需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)高(gao)(gao)度(du)(du)懷疑(yi)患者(zhe)單(dan)克(ke)(ke)隆(long)Lambda鏈的(de)(de)增高(gao)(gao)，或(huo)者(zhe)是(shi)(shi)kappa高(gao)(gao)于Lambda的(de)(de)5倍以上，提示單(dan)克(ke)(ke)隆(long)kappa增高(gao)(gao)。如(ru)(ru)果是(shi)(shi)有(you)(you)單(dan)克(ke)(ke)隆(long)免疫球蛋白增高(gao)(gao)，特別是(shi)(shi)輕鏈增高(gao)(gao)，患者(zhe)MM的(de)(de)可能性很大或(huo)者(zhe)至少單(dan)克(ke)(ke)隆(long)免疫球蛋白增多癥的(de)(de)診斷成立。再進一步(bu)檢查，其中PET CT的(de)(de)結果異常(chang)檢測，包括骨(gu)頭和髓外的(de)(de)表現對診斷都(dou)有(you)(you)幫助。如(ru)(ru)患者(zhe)出現骨(gu)損(sun)害，就(jiu)需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)進一步(bu)確診進行(xing)骨(gu)穿，有(you)(you)時候可能需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)多部位的(de)(de)骨(gu)穿，通(tong)過(guo)骨(gu)髓活檢找到足夠(gou)的(de)(de)漿細胞才(cai)能夠(gou)診斷。不(bu)過(guo)需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)知道的(de)(de)是(shi)(shi)有(you)(you)約1%~2%的(de)(de)MM患者(zhe)，不(bu)分泌(mi)M蛋白，還(huan)有(you)(you)個別患者(zhe)是(shi)(shi)多克(ke)(ke)隆(long)的(de)(de)，但這些畢(bi)竟是(shi)(shi)少數，如(ru)(ru)果碰到這種情(qing)況，腎科(ke)醫生可能需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)請血液科(ke)專家進行(xing)會診。
3、什么時(shi)候需要做腎活檢？
MM腎(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害可以表現(xian)為急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)傷和慢性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)，包括(kuo)慢性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)基(ji)礎上的急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)傷。如果出現(xian)腎(shen)(shen)(shen)(shen)小球性(xing)(xing)的蛋(dan)白尿(niao)或伴(ban)有畸形紅細胞尿(niao)，不能用單純(chun)管性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)來解釋的急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)傷，以及合并疑似(si)糖尿(niao)病(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)、IgA腎(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)，或者膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)等情況需要(yao)鑒別診(zhen)斷、指導治療的時候需要(yao)進(jin)行腎(shen)(shen)(shen)(shen)活檢。
4、MM腎(shen)損害有哪些常見的病理類型？
MM腎(shen)(shen)損(sun)害常見的病理類型(xing)有(you)輕鏈管型(xing)腎(shen)(shen)病、腎(shen)(shen)臟淀粉樣(yang)(yang)變、單克(ke)隆(long)免(mian)疫球(qiu)蛋白沉積(ji)癥、輕鏈近端腎(shen)(shen)小管病、冷球(qiu)蛋白血癥腎(shen)(shen)小球(qiu)腎(shen)(shen)炎(yan)、增生性腎(shen)(shen)炎(yan)伴有(you)單克(ke)隆(long)免(mian)疫球(qiu)蛋白沉積(ji)、以及其(qi)它的膜增殖樣(yang)(yang)的腎(shen)(shen)小球(qiu)腎(shen)(shen)炎(yan)。
5、MM及其腎(shen)損害怎么(me)治療？
對于MM及其(qi)(qi)腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害(hai)的治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，分為兩部分，一(yi)(yi)是(shi)MM本身的治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，一(yi)(yi)是(shi)腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害(hai)的治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害(hai)的治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)首先(xian)要分辨(bian)是(shi)急性腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)傷還是(shi)慢性腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)病或(huo)慢性腎(shen)(shen)(shen)衰竭，以大量蛋(dan)白尿為主(zhu)的慢性腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)病還是(shi)其(qi)(qi)它腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害(hai)改(gai)變，不同(tong)的腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)害(hai)診療(liao)(liao)方(fang)案是(shi)不一(yi)(yi)樣的。如(ru)果(guo)是(shi)管(guan)型腎(shen)(shen)(shen)病導致的急性腎(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)傷，水(shui)化(hua)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)非常重要。水(shui)化(hua)過(guo)程中要注意血鈣(gai)情況，當高(gao)鈣(gai)血癥(zheng)時(shi)，堿化(hua)尿液(ye)(ye)要小(xiao)心一(yi)(yi)點，因為高(gao)鈣(gai)血癥(zheng)過(guo)度(du)堿化(hua)尿液(ye)(ye)可能(neng)導致尿路鈣(gai)質沉積。此(ci)外，利尿治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)要慎重，過(guo)度(du)利尿可能(neng)導致有效(xiao)循環血量不足加(jia)重管(guan)性腎(shen)(shen)(shen)病。如(ru)果(guo)患(huan)者72小(xiao)時(shi)少尿或(huo)24小(xiao)時(shi)無尿，需要考慮(lv)腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)替(ti)代治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。
多發性骨髓瘤的(de)(de)(de)治療(liao)需(xu)要分清具體(ti)類型，如(ru)MGUS、MGRS、靜態(tai)的(de)(de)(de)SMM等這種以(yi)非化療(liao)的(de)(de)(de)方(fang)式治療(liao)為主，如(ru)果(guo)是活動性MM，需(xu)要根(gen)據患者的(de)(de)(de)具體(ti)情況(kuang)采取三聯或(huo)四(si)聯的(de)(de)(de)治療(liao)。在治療(liao)過程(cheng)中需(xu)要注意藥(yao)物的(de)(de)(de)器官損害，先評(ping)估心臟、腎臟以(yi)及(ji)肝臟等器官功能，其次(ci)要根(gen)據患者具體(ti)情況(kuang)選擇(ze)器官損傷較少(shao)的(de)(de)(de)藥(yao)物。
總結(jie)過后(hou)，謝(xie)教授對(dui)所有與會的(de)(de)講者(zhe)、點(dian)評討論嘉(jia)賓(bin)(bin)、聽眾及(ji)工作人員表示(shi)誠(cheng)摯的(de)(de)感謝(xie)，感謝(xie)講者(zhe)及(ji)點(dian)評嘉(jia)賓(bin)(bin)的(de)(de)無私分享，感謝(xie)工作人員的(de)(de)辛苦(ku)付出。至此(ci)，本期論壇(tan)成(cheng)功落下(xia)帷(wei)幕。
下(xia)期內容更精(jing)彩，期待我們相聚(ju)于2024年7月(yue)16日晚7:30 “腎(shen)病月(yue)月(yue)壇”第27期。
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