2024年(nian)5月21日，由(you)北(bei)京(jing)(jing)中西(xi)醫(yi)(yi)(yi)結(jie)合學(xue)(xue)會(hui)(hui)腎臟病(bing)專業(ye)(ye)委員(yuan)會(hui)(hui)舉(ju)辦(ban)的《腎病(bing)月月壇（第(di)(di)25期）——溶血(xue)尿毒綜合征的診(zhen)斷與治(zhi)療》于線上成功舉(ju)行。本(ben)次論壇由(you)北(bei)京(jing)(jing)中西(xi)醫(yi)(yi)(yi)結(jie)合學(xue)(xue)會(hui)(hui)腎臟病(bing)專業(ye)(ye)委員(yuan)會(hui)(hui)主任委員(yuan)、北(bei)京(jing)(jing)中西(xi)醫(yi)(yi)(yi)結(jie)合腎臟疑(yi)難病(bing)會(hui)(hui)診(zhen)中心主任、北(bei)京(jing)(jing)大學(xue)(xue)航(hang)天中心醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)主任醫(yi)(yi)(yi)師特聘教授(shou)、解放軍總醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)及南開大學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)博士生導師謝院(yuan)(yuan)生教授(shou)擔任大會(hui)(hui)主席(xi)，北(bei)京(jing)(jing)大學(xue)(xue)國(guo)際醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)于峰教授(shou)、首都醫(yi)(yi)(yi)科大學(xue)(xue)附屬(shu)北(bei)京(jing)(jing)兒童醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)劉小榮(rong)教授(shou)作(zuo)為講課(ke)嘉賓(bin)(bin)，中山(shan)大學(xue)(xue)第(di)(di)一(yi)附屬(shu)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)陳崴教授(shou)、貴州省(sheng)人(ren)民醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)查艷教授(shou)、航(hang)天中心醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)肖躍飛教授(shou)、河南省(sheng)兒童醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)劉翠華教授(shou)以及新(xin)疆醫(yi)(yi)(yi)科大學(xue)(xue)第(di)(di)一(yi)附屬(shu)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)李素華教授(shou)作(zuo)為本(ben)次大會(hui)(hui)的討論嘉賓(bin)(bin)。
謝院生教授致辭
謝(xie)教授代表北京中(zhong)西(xi)醫(yi)結合(he)學(xue)(xue)會腎(shen)臟病專(zhuan)業(ye)委(wei)員會、北京中(zhong)西(xi)醫(yi)結合(he)腎(shen)臟疑難病會診(zhen)中(zhong)心以及一味書院對各(ge)位專(zhuan)家、各(ge)位同仁及各(ge)位朋友參加第25期“腎(shen)病月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇”的(de)(de)學(xue)(xue)術交流活動(dong)表示熱(re)烈的(de)(de)歡(huan)迎和衷(zhong)心的(de)(de)感謝(xie)，同時感謝(xie)名醫(yi)在(zai)線(xian)的(de)(de)轉播。
謝(xie)教授(shou)簡單介紹了“腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)”的(de)(de)歷史(shi)，“腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)”是(shi)在(zai)2022年5月(yue)(yue)疫情防(fang)控期(qi)間開始的(de)(de)線(xian)上學術交流(liu)活(huo)動(dong)，每個月(yue)(yue)第3周的(de)(de)周二晚(wan)上19:30-21:30開展，其(qi)形式是(shi)講座(zuo)與討論相結(jie)合；每期(qi)一個主(zhu)題，已完成的(de)(de)主(zhu)題包含膜性(xing)腎病(bing)、風濕(shi)性(xing)疾病(bing)腎損害等，今年以遺(yi)傳性(xing)腎病(bing)為(wei)主(zhu)。腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)每月(yue)(yue)定期(qi)召開，會后還有回(hui)放，越來越受到(dao)大家歡迎(ying)，目(mu)前每期(qi)平均線(xian)上觀看15000人次左右。
今天(tian)的主題是溶血尿毒(du)綜合征(zheng)的診斷與治療，邀(yao)請了在該領域有(you)很深(shen)造詣的專家(jia)進(jin)行交流。
于峰教授演講
講題(ti)：遺傳相關(guan)的溶血尿毒綜合(he)征的精準診斷與治療
補(bu)體檢(jian)測(ce)助力臨床TMA的診療
于(yu)(yu)峰教授為論壇帶(dai)來了“遺傳(chuan)相(xiang)(xiang)關的(de)(de)(de)溶血(xue)(xue)尿(niao)毒(du)綜(zong)合征(zheng)（HUS）的(de)(de)(de)精準診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)與(yu)治(zhi)療”的(de)(de)(de)精彩分(fen)享。于(yu)(yu)教授通過一例H因(yin)子基(ji)(ji)因(yin)突變相(xiang)(xiang)關aHUS和一例FH Ab陽(yang)性(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)產后aHUS伴妊(ren)娠相(xiang)(xiang)關性(xing)(xing)(xing)血(xue)(xue)栓性(xing)(xing)(xing)微(wei)血(xue)(xue)管(guan)病(bing)(bing)（TMA）腎(shen)(shen)損傷的(de)(de)(de)經典病(bing)(bing)例，指出腎(shen)(shen)移植(zhi)(zhi)術前(qian)評(ping)估很重要，H因(yin)子基(ji)(ji)因(yin)突變的(de)(de)(de)患者腎(shen)(shen)移植(zhi)(zhi)后復發(fa)高(gao)危(wei)（達90%），術前(qian)應(ying)做好(hao)非(fei)親(qin)體(ti)(ti)(ti)(ti)供腎(shen)(shen)、抗(kang)C5單抗(kang)及(ji)(ji)疫(yi)苗的(de)(de)(de)預(yu)(yu)防(fang)性(xing)(xing)(xing)使用；FH Ab具(ju)有(you)致病(bing)(bing)性(xing)(xing)(xing)，當該抗(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)陰性(xing)(xing)(xing)時(shi)再進行腎(shen)(shen)移植(zhi)(zhi)時(shi)不(bu)易復發(fa)。隨后于(yu)(yu)教授強調TMA是一組疾病(bing)(bing)，很多因(yin)素(su)都會引起微(wei)血(xue)(xue)管(guan)內皮損傷繼而導致TMA，與(yu)補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)相(xiang)(xiang)關的(de)(de)(de)因(yin)素(su)包括抗(kang)磷脂綜(zong)合征(zheng)、HUS、SLE、TTP、妊(ren)娠、移植(zhi)(zhi)及(ji)(ji)惡性(xing)(xing)(xing)高(gao)血(xue)(xue)壓、腫瘤化(hua)療等。TMA以(yi)(yi)微(wei)血(xue)(xue)管(guan)血(xue)(xue)栓形(xing)成為病(bing)(bing)理基(ji)(ji)礎，以(yi)(yi)溶血(xue)(xue)性(xing)(xing)(xing)貧血(xue)(xue)、血(xue)(xue)小板(ban)降(jiang)低(di)、多器官功能障(zhang)礙為臨床(chuang)特點(dian)，原發(fa)性(xing)(xing)(xing)TMA包括遺傳(chuan)性(xing)(xing)(xing)TMA和獲得性(xing)(xing)(xing)TMA，前(qian)者中(zhong)的(de)(de)(de)補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)基(ji)(ji)因(yin)缺陷HUS和后者中(zhong)的(de)(de)(de)抗(kang)H因(yin)子自身抗(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)相(xiang)(xiang)關HUS均(jun)屬于(yu)(yu)補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)介導的(de)(de)(de)TMA（C-TMA）。補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)檢測對C-TMA很重要，有(you)助于(yu)(yu)臨床(chuang)的(de)(de)(de)“精準”分(fen)型；有(you)助于(yu)(yu)治(zhi)療方案(an)的(de)(de)(de)選擇；有(you)助于(yu)(yu)判(pan)斷(duan)(duan)(duan)預(yu)(yu)后；有(you)助于(yu)(yu)指導腎(shen)(shen)移植(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)時(shi)機。最后，于(yu)(yu)教授強調補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)抑制劑(ji)近些年在不(bu)斷(duan)(duan)(duan)發(fa)展(zhan)，目前(qian)已有(you)十幾個(ge)針對不(bu)同靶點(dian)的(de)(de)(de)補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)抑制劑(ji)，可(ke)以(yi)(yi)有(you)效的(de)(de)(de)治(zhi)療因(yin)不(bu)同補(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)導致的(de)(de)(de)腎(shen)(shen)臟病(bing)(bing)。
劉小榮教授演講
講題：溶血(xue)尿毒綜合征的診斷(duan)與(yu)治療(liao)
HUS精準診療有助(zhu)于提高(gao)患(huan)者獲益
劉(liu)小榮教授指(zhi)出(chu)HUS是一(yi)(yi)類(lei)以(yi)微血(xue)管性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)溶血(xue)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)貧血(xue)、血(xue)小板(ban)減少和急性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)衰竭三(san)聯征為(wei)主要表現的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)病(bing)(bing)理綜合(he)(he)征。按照病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)(yin)分為(wei)典(dian)型的(de)(de)(de)HUS (產志賀毒素大(da)腸桿菌感染-STEC-HUS)、非典(dian)型溶血(xue)尿毒綜合(he)(he)征（atypical hemolytic uremic syndrome ,aHUS) 和繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)HUS，其中aHUS是指(zhi)補(bu)(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)旁路調節蛋白異常導(dao)致的(de)(de)(de)，分為(wei)遺傳性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)、獲得性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)和病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)(yin)不明的(de)(de)(de)aHUS。STEC-HUS治療(liao)(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)很少復發(fa)(fa)(fa)(fa)，若治療(liao)(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)再次復發(fa)(fa)(fa)(fa)需考慮aHUS的(de)(de)(de)可能(neng)。aHUS診斷需要排除TTP、STEC-HUS及(ji)(ji)繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)HUS或繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)TMA。繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)HUS或繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)TMA包括自(zi)身免疫病(bing)(bing)相關(guan)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)疾病(bing)(bing)（如災難(nan)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)抗(kang)(kang)磷脂(zhi)綜合(he)(he)征、狼瘡(chuang)）、藥(yao)物(wu)、重(zhong)(zhong)癥感染、惡性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)高血(xue)壓、器(qi)官移植、妊娠(shen)及(ji)(ji)腎(shen)小球疾病(bing)(bing)等；兒童(tong)需注意繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)鈷銨素C缺陷相關(guan)HUS、肺(fei)炎鏈球菌感染相關(guan)HUS等。繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)HUS患(huan)(huan)者(zhe)中，少部分可檢(jian)測(ce)(ce)(ce)出(chu)補(bu)(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)基因(yin)(yin)(yin)(yin)變(bian)異。aHUS屬于罕見、危重(zhong)(zhong)疾病(bing)(bing)，2004年~2020年國外(wai)報(bao)道aHUS死亡率約(yue)25%，腎(shen)小球終末(mo)期腎(shen)病(bing)(bing)（ESRD）發(fa)(fa)(fa)(fa)生率高達80%。臨(lin)床(chuang)進行(xing)補(bu)(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)及(ji)(ji)補(bu)(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)調控因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)如C3、H因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)及(ji)(ji)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)、I因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)等血(xue)樣的(de)(de)(de)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)需要在患(huan)(huan)兒接受血(xue)漿治療(liao)(liao)(liao)前留取樣本。補(bu)(bu)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)基因(yin)(yin)(yin)(yin)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)可以(yi)通過全外(wai)顯子(zi)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)；抗(kang)(kang)H因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)陽(yang)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)行(xing)多(duo)重(zhong)(zhong)連接依賴性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)探針(zhen)擴增MLPA檢(jian)測(ce)(ce)(ce)CFHR基因(yin)(yin)(yin)(yin)拷貝(bei)數異常。北(bei)京兒童(tong)醫院隊列研究顯示(shi)aHUS中CFH變(bian)異最(zui)高，約(yue)11%，其次是C3和MCP。法國報(bao)道兒童(tong)aHUS抗(kang)(kang)H因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)陽(yang)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)率高于成人（10% vs 4%），北(bei)京兒童(tong)醫院報(bao)道抗(kang)(kang)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)陽(yang)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)率64.8%，合(he)(he)并CFHR1純合(he)(he)缺失(shi)42.9%，后(hou)(hou)(hou)者(zhe)影(ying)響疾病(bing)(bing)的(de)(de)(de)復發(fa)(fa)(fa)(fa)和嚴重(zhong)(zhong)程度。隨(sui)后(hou)(hou)(hou)劉(liu)教授介紹了北(bei)京兒童(tong)醫院aHUS的(de)(de)(de)診療(liao)(liao)(liao)情況并講(jiang)述了多(duo)個(ge)兒童(tong)病(bing)(bing)例。對(dui)繼(ji)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)HUS治療(liao)(liao)(liao)，要積極(ji)處理原(yuan)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)，去除觸發(fa)(fa)(fa)(fa)因(yin)(yin)(yin)(yin)素，臨(lin)床(chuang)無好轉，可盡早(zao)依庫(ku)珠(zhu)單(dan)抗(kang)(kang)治療(liao)(liao)(liao)，并進行(xing)基因(yin)(yin)(yin)(yin)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)。最(zui)后(hou)(hou)(hou)，劉(liu)教授指(zhi)出(chu)，aHUS已(yi)有多(duo)個(ge)專(zhuan)家共識(shi)，目前依庫(ku)珠(zhu)單(dan)抗(kang)(kang)是治療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)一(yi)(yi)線用藥(yao)。早(zao)期治療(liao)(liao)(liao)更好保護腎(shen)臟功能(neng)，極(ji)大(da)改善(shan)患(huan)(huan)者(zhe)預后(hou)(hou)(hou)。
【專(zhuan)家觀(guan)點(dian)薈萃】
陳崴教授：
陳崴教(jiao)授首先指出內科(ke)醫生在工作(zuo)和學習中，最重要的是(shi)要懂得(de)思辨。隨著醫學研究的發(fa)展，對疾(ji)病(bing)發(fa)病(bing)機(ji)制的認知(zhi)不斷深入，臨(lin)床疾(ji)病(bing)診斷的難度其實是(shi)增加的，給臨(lin)床醫生也帶來了不少挑(tiao)戰。
接(jie)著，陳(chen)教授(shou)分享了(le)一例59歲的男性的診(zhen)(zhen)療經(jing)過。他(ta)因腎(shen)(shen)(shen)功能衰竭從(cong)香(xiang)港轉診(zhen)(zhen)尋求(qiu)第(di)二次(ci)腎(shen)(shen)(shen)移(yi)(yi)植(zhi)手術(shu)。患者(zhe)的病(bing)情表(biao)現為急性腎(shen)(shen)(shen)臟損傷（AKI），隨后迅(xun)速進展為終(zhong)末期腎(shen)(shen)(shen)臟病(bing)（ESRD），并接(jie)受了(le)首次(ci)腎(shen)(shen)(shen)移(yi)(yi)植(zhi)手術(shu)。然而，在首次(ci)移(yi)(yi)植(zhi)后的第(di)六(liu)年，患者(zhe)開始出(chu)現蛋(dan)白尿(niao)、高血(xue)壓，腎(shen)(shen)(shen)功能逐漸下降。更值(zhi)得注意的是(shi)，他(ta)在腎(shen)(shen)(shen)移(yi)(yi)植(zhi)過程中反復感染，這(zhe)進一步加劇了(le)腎(shen)(shen)(shen)功能的惡(e)化(hua)。來就診(zhen)(zhen)時，他(ta)的肌酐水平(ping)已達到500多，尿(niao)毒(du)癥癥狀明顯。
經過詳細(xi)的(de)病(bing)史回顧和檢查，陳教授團隊發現(xian)這位患者(zhe)(zhe)具有特殊的(de)家族史，其(qi)(qi)母(mu)親(qin)同樣(yang)患有尿毒癥并接受(shou)了腎移(yi)植手(shou)(shou)術(shu)，但移(yi)植腎的(de)功能保(bao)持了近(jin)20年。患者(zhe)(zhe)本人除了具有高血(xue)(xue)壓(ya)、血(xue)(xue)小板低和LDH升(sheng)高等癥狀(zhuang)外(wai)，還表現(xian)出典型的(de)腎移(yi)植后(hou)血(xue)(xue)栓性微血(xue)(xue)管病(bing)（TMA）。進(jin)一(yi)步(bu)遺傳(chuan)相關(guan)檢查提(ti)示，患者(zhe)(zhe)存(cun)在i因(yin)(yin)子(zi)的(de)雜合突(tu)(tu)變，且其(qi)(qi)母(mu)親(qin)存(cun)在同樣(yang)的(de)i因(yin)(yin)子(zi)雜合突(tu)(tu)變。我(wo)們(men)推測，這種遺傳(chuan)背景可能是患者(zhe)(zhe)腎臟疾病(bing)的(de)一(yi)個重要因(yin)(yin)素。所以，在準備第二次腎移(yi)植手(shou)(shou)術(shu)時，我(wo)們(men)提(ti)前(qian)為(wei)患者(zhe)(zhe)使用了依(yi)庫珠單抗，以預防移(yi)植后(hou)的(de)排(pai)斥反(fan)應，目(mu)前(qian)的(de)移(yi)植腎功能保(bao)持良好。
這(zhe)個病例讓我(wo)們(men)深刻認識(shi)到，腎(shen)移植患者的治療并非簡(jian)單，需(xu)要綜合考慮遺傳背景、感(gan)染等多種因素。同時，新的藥物(wu)和(he)治療方法為我(wo)們(men)提供(gong)了更(geng)多應對疾(ji)病的手(shou)段。我(wo)們(men)期待未來能夠繼續深入(ru)探(tan)索腎(shen)臟疾(ji)病的奧秘，為更(geng)多患者帶來福音。
查艷教授：
查艷教授主要分(fen)享了血栓(shuan)性微血管病變（TMA）的(de)治療新進展以及并(bing)發癥管理策略。
首先，查教授(shou)強調了TMA中(zhong)血管內皮受(shou)損和改變的(de)核心地位，以及H因子抗體(ti)陽性患(huan)者復發問題，備受(shou)關注(zhu)。
查教授指出，隨(sui)著醫學研(yan)究的深入，C5單(dan)抗（依庫(ku)珠單(dan)抗）自2022年(nian)，進入中國(guo)市(shi)場(chang)，為TMA治(zhi)療(liao)帶(dai)來了(le)新的希望。2023年(nian)，該藥物經過國(guo)家談判(pan)后價(jia)格大(da)幅下降(jiang)，為患者提供(gong)了(le)更多治(zhi)療(liao)選擇。
查教授也同時指出(chu)，在(zai)(zai)使用C5單(dan)抗等生物制(zhi)劑時，必(bi)須警(jing)惕其潛(qian)在(zai)(zai)的(de)(de)(de)并(bing)(bing)發癥。她分享了一(yi)例(li)乳(ru)腺癌(ai)患者化療(liao)期(qi)間(jian)繼發TMA的(de)(de)(de)病(bing)例(li)。該患者在(zai)(zai)接受(shou)C5單(dan)抗治(zhi)療(liao)后出(chu)現了嚴重的(de)(de)(de)不(bu)良(liang)反應(ying)，如血小板減(jian)少等，還出(chu)現昏迷并(bing)(bing)轉入(ru)ICU治(zhi)療(liao)長達半(ban)年(nian)。這(zhe)一(yi)案(an)例(li)提醒我們，在(zai)(zai)使用生物制(zhi)劑治(zhi)療(liao)TMA時，特別是在(zai)(zai)腫瘤(liu)患者和化療(liao)期(qi)間(jian)的(de)(de)(de)患者中，必(bi)須充(chong)分評估患者的(de)(de)(de)具體情況，制(zhi)定個性化的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)方案(an)，并(bing)(bing)密切關注可(ke)能出(chu)現的(de)(de)(de)并(bing)(bing)發癥。
針對TMA治療(liao)(liao)中的并發癥管理，查(cha)教授(shou)建議加強多學科合(he)作，制定(ding)個性化治療(liao)(liao)方案，并密切關(guan)注患者(zhe)可能出現(xian)的并發癥。同時，她也強調了在治療(liao)(liao)過(guo)程中，除了關(guan)注治療(liao)(liao)效果外，還(huan)需(xu)充(chong)分評估藥物的安(an)全(quan)性，并告(gao)知患者(zhe)和家屬(shu)相(xiang)關(guan)風險。隨著對TMA及其(qi)相(xiang)關(guan)疾病的深入了解，她認為未來可能需(xu)要更前端的治療(liao)(liao)策略，如使用C3單抗等。然而，如何(he)保護患者(zhe)免(mian)受并發癥的影響，以及如何(he)制定(ding)更為精準的治療(liao)(liao)方案，仍需(xu)進一步的研究和探索。
最(zui)后，查教授呼吁(yu)在(zai)后續的(de)(de)診(zhen)療(liao)(liao)(liao)中，應更(geng)加(jia)關注藥(yao)物的(de)(de)療(liao)(liao)(liao)效(xiao)和安(an)全性，并根(gen)據患(huan)者(zhe)的(de)(de)具體(ti)情況制定個性化的(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)方案(an)。同時，也需要(yao)更(geng)多的(de)(de)行政指(zhi)南(nan)來指(zhi)導臨床(chuang)實踐，以確保患(huan)者(zhe)能夠(gou)獲得最(zui)佳的(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)效(xiao)果(guo)。
肖躍飛教授：
肖躍飛教授表示關于(yu)溶血(xue)性尿毒綜(zong)合征（HUS）的成因(yin)復雜(za)，既有(you)先天(tian)性基礎，又(you)有(you)后天(tian)觸(chu)發(fa)因(yin)素，診斷需要細(xi)致(zhi)入微、深入淺出，真正(zheng)找出幕后病因(yin)病機，治療需標本兼治，綜(zong)合考慮。
肖教(jiao)授首先回顧了(le)兩個(ge)病例，第一(yi)(yi)個(ge)病例是一(yi)(yi)位異(yi)體腎(shen)移植(zhi)患者，因(yin)嚴重呼吸道感(gan)染(ran)、貧(pin)血(xue)、血(xue)小板減少、消化道出血(xue)、腎(shen)功能(neng)損(sun)傷(shang)、少尿和(he)休克(ke)等入院，經過血(xue)漿置換(huan)、抗(kang)(kang)感(gan)染(ran)、激素、和(he)支持等治(zhi)療(liao)，腎(shen)功能(neng)恢復，考(kao)慮到病人(ren)(ren)aHUS可能(neng)與(yu)抗(kang)(kang)排異(yi)藥環孢素相關，更換(huan)了(le)抗(kang)(kang)移植(zhi)藥物。第二個(ge)病例則是一(yi)(yi)名年(nian)輕男性，因(yin)惡性高血(xue)壓、貧(pin)血(xue)、少尿、血(xue)肌(ji)酐(gan)升高計劃來醫(yi)院血(xue)液(ye)透(tou)析(xi)。因(yin)病人(ren)(ren)年(nian)輕，家屬強烈要求保腎(shen)治(zhi)療(liao)，在做了(le)幾次(ci)血(xue)漿置換(huan)治(zhi)療(liao)，并(bing)經充(chong)分術前(qian)準備(bei)，腎(shen)活(huo)檢病理(li)提(ti)示TMA，經過與(yu)北大(da)醫(yi)院的會診(zhen)，最終診(zhen)斷aHUS，分析(xi)與(yu)補(bu)體激活(huo)途(tu)徑相關，使用依(yi)庫(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)治(zhi)療(liao)后取得顯著療(liao)效(xiao)，病人(ren)(ren)脫離了(le)血(xue)液(ye)透(tou)析(xi)。
通(tong)過這(zhe)兩(liang)個病例，肖教授強(qiang)調了(le)aHUS是(shi)一(yi)類(lei)需要特別重視的(de)(de)危重疾病，其發病癥狀可能開(kai)始時溫和(he)，但預(yu)后可能不佳。他強(qiang)調，新藥(yao)物治(zhi)(zhi)療為HUS的(de)(de)治(zhi)(zhi)療提供了(le)新的(de)(de)希望，但基本治(zhi)(zhi)療方(fang)法如(ru)血(xue)漿置換等仍具(ju)有重要意(yi)義。此外，肖教授還提出了(le)一(yi)個關鍵問(wen)題，即H因子抗體(ti)檢(jian)測在診(zhen)斷HUS時可能受到(dao)的(de)(de)影響因素，他希望通(tong)過進一(yi)步的(de)(de)研(yan)究來探討這(zhe)一(yi)問(wen)題。
肖教授的(de)分(fen)享不(bu)僅為(wei)與會者提(ti)供了寶貴的(de)臨床經驗，也(ye)引(yin)發了對HUS治療及診斷(duan)方法(fa)深(shen)入思考(kao)的(de)討論，為(wei)醫學界在治療HUS方面提(ti)供了新的(de)視角和思路。
劉翠華教授：
劉(liu)翠華(hua)教授(shou)(shou)首先對(dui)(dui)于峰教授(shou)(shou)團(tuan)隊在(zai)十多(duo)(duo)年就鼓勵患(huan)者去(qu)啟(qi)用c5單抗的(de)魄力表(biao)示有很大(da)的(de)感觸，認(ren)為作為醫(yi)生(sheng)非常需要(yao)(yao)思辨、創新、不(bu)保守，要(yao)(yao)給病(bing)人信心，要(yao)(yao)積極(ji)地去(qu)尋找新的(de)治療(liao)手(shou)段和(he)方法(fa)，不(bu)能就局限于眼(yan)前(qian)可及(ji)(ji)的(de)一(yi)些治療(liao)方案和(he)措施；對(dui)(dui)劉(liu)小榮(rong)教授(shou)(shou)引領臨床制定了aHUS的(de)相(xiang)關(guan)指南表(biao)示極(ji)大(da)的(de)肯定。劉(liu)翠華(hua)教授(shou)(shou)認(ren)為aHUS是(shi)一(yi)種罕(han)見(jian)病(bing)，在(zai)河南省(sheng)兒童醫(yi)院每年大(da)約有5-6例，但是(shi)隨著對(dui)(dui)這類疾病(bing)的(de)關(guan)注越(yue)(yue)(yue)來越(yue)(yue)(yue)高，以(yi)及(ji)(ji)對(dui)(dui)應靶向藥物(wu)的(de)問世，臨床上也能越(yue)(yue)(yue)來越(yue)(yue)(yue)多(duo)(duo)的(de)見(jian)到該類患(huan)者，尤(you)其是(shi)繼發于狼瘡、繼發于遺傳性(xing)代謝病(bing)的(de)甲基丙二酸血癥(zheng)等。
隨(sui)(sui)后劉(liu)(liu)翠華教(jiao)授(shou)從兒(er)童與成人該疾病差(cha)異表(biao)(biao)達了多學(xue)科(ke)(ke)(ke)協作對疾病的(de)(de)早診(zhen)斷早治療至關(guan)重要(yao)，因(yin)(yin)為(wei)兒(er)童相關(guan)的(de)(de)部分(fen)患者(zhe)分(fen)散在(zai)血(xue)液科(ke)(ke)(ke)、ICU 或者(zhe)以(yi)急(ji)性(xing)(xing)的(de)(de)腎中衰竭送到 ICU 或者(zhe)以(yi)急(ji)性(xing)(xing)血(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)減少收(shou)到腎臟科(ke)(ke)(ke)，而且C5單(dan)抗(kang)(kang)的(de)(de)價格(ge)現(xian)在(zai)降(jiang)至2000+，早診(zhen)斷早啟動(dong)靶向藥物的(de)(de)治療，對孩(hai)子(zi)一生(sheng)的(de)(de)健康都至關(guan)重要(yao)。接著劉(liu)(liu)教(jiao)授(shou)分(fen)享了一個(ge)案例，7.5月(yue)的(de)(de)患兒(er)，因(yin)(yin)急(ji)性(xing)(xing)發熱感(gan)染(ran)入院(yuan)(yuan)，檢(jian)測(ce)發現(xian)血(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)降(jiang)低(di)，收(shou)入血(xue)液科(ke)(ke)(ke)后診(zhen)斷為(wei)溶血(xue)尿毒綜合征，隨(sui)(sui)后完善(shan)基(ji)因(yin)(yin)檢(jian)測(ce)的(de)(de)同時(shi)用(yong)(yong)依(yi)庫(ku)(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)進(jin)(jin)行(xing)治療，治療第(di)一季效果(guo)比(bi)(bi)較顯著，血(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)明顯回升，但在(zai)間隔2周后第(di)二次(ci)用(yong)(yong)藥的(de)(de)第(di)二天(tian)，孩(hai)子(zi)出現(xian)了呼吸增快(kuai)、憋(bie)喘、心率加快(kuai)，隨(sui)(sui)后轉(zhuan)入ICU，上(shang)了呼吸機，同時(shi)給(gei)予對癥治療后病情緩解，血(xue)小(xiao)(xiao)板(ban)回事(shi)、血(xue)色素(su)腎功能(neng)對應(ying)恢復，尿蛋白也轉(zhuan)陰，不久(jiu)患者(zhe)出院(yuan)(yuan)。出院(yuan)(yuan)時(shi)未能(neng)明確(que)出現(xian)這些癥狀的(de)(de)原因(yin)(yin)。基(ji)因(yin)(yin)檢(jian)測(ce)結(jie)果(guo)顯示患兒(er)有來自父親的(de)(de)H因(yin)(yin)子(zi)的(de)(de)雜和變異，但父親沒有出現(xian)任何表(biao)(biao)型。后期患者(zhe)復診(zhen)，按照時(shi)間節點進(jin)(jin)行(xing)了第(di)三季的(de)(de)依(yi)庫(ku)(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)治療，按時(shi)間在(zai)五一節前后就需(xu)要(yao)進(jin)(jin)行(xing)第(di)四季的(de)(de)依(yi)庫(ku)(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)治療，但是家長一方(fang)面覺得孩(hai)子(zi)恢復比(bi)(bi)較好，另外(wai)一方(fang)面擔心低(di)月(yue)齡(ling)患兒(er)腦膜炎(yan)感(gan)染(ran)等不良反應(ying)概率較高，至今未進(jin)(jin)行(xing)第(di)四季的(de)(de)治療。因(yin)(yin)此想請教(jiao)兩個(ge)問題，第(di)一就是對于低(di)月(yue)齡(ling)患兒(er)的(de)(de)依(yi)庫(ku)(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)治療一般(ban)需(xu)要(yao)持續多久(jiu)？第(di)二就是，如果(guo)沒有持續進(jin)(jin)行(xing)依(yi)庫(ku)(ku)珠單(dan)抗(kang)(kang)，那么除了監測(ce)C5B-9之(zhi)外(wai)，我們(men)還可以(yi)通過哪些指標(biao)來評估(gu)孩(hai)子(zi)的(de)(de)復發等問題？
關于(yu)(yu)患兒(er)有(you)來自父(fu)親的(de)(de)H因(yin)子雜和突變，但是(shi)患兒(er)有(you)表(biao)型，但是(shi)父(fu)親沒有(you)這個問題，劉小榮(rong)教(jiao)授(shou)和于(yu)(yu)峰教(jiao)授(shou)都認為(wei)：同樣(yang)一種因(yin)子，同樣(yang)是(shi)類似基因(yin)突變，一定是(shi)千人千樣(yang)，它確實在不(bu)同的(de)(de)環境(jing)下誘(you)發因(yin)素(su)不(bu)一樣(yang)，而且耐(nai)受(shou)性(xing)也不(bu)一樣(yang)，就(jiu)(jiu)是(shi)不(bu)同個體，不(bu)同的(de)(de)器(qi)官對于(yu)(yu)某一個系統的(de)(de)耐(nai)受(shou)性(xing)是(shi)差別挺大的(de)(de)，特(te)別是(shi)代(dai)償(chang)能力，所以(yi)是(shi)需要個體化的(de)(de)來評判(pan)，單(dan)純參考病例的(de)(de)意義就(jiu)(jiu)不(bu)大。
關(guan)(guan)于(yu)依(yi)(yi)庫(ku)珠(zhu)(zhu)單抗(kang)的(de)檢測，如果是ACMG致病性(xing)變異，可(ke)以用(yong)AH50或CH50來(lai)進(jin)行(xing)，也建議同時(shi)看一(yi)下H因子，同時(shi)建議序貫性(xing)進(jin)行(xing)血、尿、C5B-9的(de)濃度監測；對(dui)于(yu)依(yi)(yi)庫(ku)珠(zhu)(zhu)單抗(kang)的(de)使用(yong)時(shi)間，于(yu)小榮(rong)教授認為(wei)理論上(shang)需要用(yong)到半(ban)年，具體(ti)使用(yong)還是需要結合患者具體(ti)的(de)情況進(jin)行(xing)判斷。對(dui)于(yu)患者第二次使用(yong)依(yi)(yi)庫(ku)珠(zhu)(zhu)單抗(kang)次日后，出現(xian)呼吸(xi)相(xiang)關(guan)(guan)不良反應，由于(yu)肺部感染(ran)不嚴重，僅(jin)有一(yi)點滲出，原因不明；經整體(ti)分(fen)析(xi)與(yu)依(yi)(yi)庫(ku)珠(zhu)(zhu)單抗(kang)無相(xiang)關(guan)(guan)性(xing)。
從中醫(yi)方面，謝院生教授(shou)認為“扶(fu)(fu)正袪(qu)邪”可(ke)以對這些相關的(de)(de)免疫(yi)異常的(de)(de)疾病治療起到(dao)輔助作用，某種意(yi)義上，可(ke)能起到(dao)糾正病人正邪失衡的(de)(de)問(wen)題，有時候對于一些免疫(yi)性的(de)(de)疾病，也(ye)可(ke)以試用中醫(yi)中藥“扶(fu)(fu)正去邪”來(lai)調節(jie)人體的(de)(de)免疫(yi)功能，使它達到(dao)內環境的(de)(de)穩定免疫(yi)的(de)(de)平衡。
李(li)素(su)華教授：
李素華教授(shou)主(zhu)要分享了(le)三個(ge)(ge)感觸，第一(yi)就(jiu)是(shi)多學科(ke)的(de)(de)(de)協作(zuo)非常(chang)重(zhong)要，因(yin)為一(yi)些(xie)患(huan)者(zhe)在輾轉(zhuan)多個(ge)(ge)科(ke)室后最后才到腎病科(ke)得到明確診斷，這可(ke)能對(dui)患(huan)者(zhe)日后的(de)(de)(de)治(zhi)療影響比較大(da)；第二，我們不(bu)僅要診斷HUS，更是(shi)需要精準(zhun)診斷，明確具體(ti)是(shi)遺傳相關還是(shi)補體(ti)相關，因(yin)此就(jiu)需要醫院(yuan)對(dui)應(ying)的(de)(de)(de)完善(shan)相關指標的(de)(de)(de)檢(jian)測；最后一(yi)點就(jiu)是(shi)需要重(zhong)視C5抑制(zhi)劑相關藥物的(de)(de)(de)安(an)全性和有(you)效性，同時現在伴隨著依庫珠(zhu)單抗費用(yong)的(de)(de)(de)降低，后期需要總結其對(dui)應(ying)的(de)(de)(de)使用(yong)經(jing)驗。
最后，謝院生教授(shou)對本次(ci)論(lun)壇進行了總結：
1. 臨床(chuang)上血(xue)栓性(xing)(xing)微血(xue)管病（TMA）并不少見，如果遇到不明(ming)原(yuan)因的急(ji)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)功能衰(shuai)(shuai)竭或是快速進展性(xing)(xing)腎(shen)(shen)衰(shuai)(shuai)竭同時(shi)合(he)并血(xue)小板減少和溶血(xue)性(xing)(xing)貧(pin)血(xue)，又(you)有(you)血(xue)清乳酸脫氫酶增高的情況(kuang)，則需考(kao)慮TMA的可能。
2. 如(ru)果患(huan)者條件許可，可以進行腎(shen)活檢穿刺，若腎(shen)活檢發(fa)現(xian)有內(nei)皮細胞損傷，如(ru)內(nei)皮細胞腫脹、增殖等情(qing)況，就可以判斷(duan)患(huan)者存在微血管病，如(ru)果能(neng)夠看到小動脈里有血栓形(xing)成，那(nei)么患(huan)者的(de)TMA診斷(duan)就明確(que)了。
3. 確定TMA后，要(yao)(yao)進行(xing)鑒(jian)別診斷，要(yao)(yao)分清楚是什么(me)原(yuan)因(yin)(yin)(yin)所致(zhi)的(de)TMA？常(chang)見的(de)TMA包括志賀毒素相(xiang)關(guan)的(de)TMA（經典型溶血(xue)(xue)尿毒綜合(he)(he)征）、補體相(xiang)關(guan)TMA（非(fei)典型溶血(xue)(xue)尿毒綜合(he)(he)征）、ADAMTS13缺陷(xian)相(xiang)關(guan)TMA（血(xue)(xue)栓性血(xue)(xue)小板減少(shao)性紫癜）、其它原(yuan)因(yin)(yin)(yin)所致(zhi)或其它疾(ji)病合(he)(he)并的(de)TMA（如惡性高血(xue)(xue)壓、狼瘡、妊娠(shen)、抗磷脂綜合(he)(he)征等(deng)）。排除(chu)繼(ji)發(fa)因(yin)(yin)(yin)素后，需要(yao)(yao)考(kao)慮是否(fou)為遺傳(chuan)(chuan)相(xiang)關(guan)，無論是否(fou)有遺傳(chuan)(chuan)背景，都(dou)需要(yao)(yao)進行(xing)相(xiang)關(guan)的(de)檢測(ce)，包括補體和相(xiang)關(guan)抗體的(de)檢測(ce)，除(chu)了常(chang)見的(de)C3、C4、CH50之(zhi)外，還有補體H因(yin)(yin)(yin)子(zi)、I因(yin)(yin)(yin)子(zi)、B因(yin)(yin)(yin)子(zi)以及抗H因(yin)(yin)(yin)子(zi)抗體、抗ADAMTS13抗體等(deng)；關(guan)于(yu)基(ji)(ji)因(yin)(yin)(yin)檢測(ce)，可以直接進行(xing)全外顯子(zi)檢測(ce)，看是否(fou)有補體基(ji)(ji)因(yin)(yin)(yin)和ADAMTS13基(ji)(ji)因(yin)(yin)(yin)的(de)變異(yi)。
4. 關于(yu)溶(rong)血尿(niao)毒綜合征的治療，一(yi)旦(dan)明(ming)確(que)診斷就需要采取積極有效的措施，除了(le)常(chang)規血漿置換等(deng)(deng)方法之外(wai)，針(zhen)對(dui)H因子異常(chang)，可以使用C5抑(yi)制劑依(yi)庫(ku)珠(zhu)單抗，早期使用療效相對(dui)比較(jiao)好。使用依(yi)庫(ku)珠(zhu)單抗要有明(ming)確(que)的適應(ying)證，且需病人知情同(tong)意，與患者及(ji)家屬解釋(shi)清楚(chu)有可能發生的不(bu)良反應(ying)。盡可能在用單抗前為患者打(da)腦膜炎疫苗等(deng)(deng)，預(yu)防不(bu)良反應(ying)的發生。除此之外(wai)，生物制劑的輸液反應(ying)、過敏(min)反應(ying)等(deng)(deng)也要注意防治。
5. 臨床上遇(yu)到腎衰(shuai)竭的(de)(de)患(huan)者，尤其是慢性腎臟病(bing)急(ji)性加重或快速(su)進(jin)展性腎衰(shuai)竭的(de)(de)患(huan)者，不要(yao)輕易地判斷為(wei)慢行腎衰(shuai)竭直接(jie)進(jin)行維持(chi)性透(tou)析治(zhi)療或腎移植，一(yi)定要(yao)注意分析、查找腎衰(shuai)竭的(de)(de)原因(yin)，必要(yao)時(shi)多學科合作(zuo)，盡可能精準(zhun)診(zhen)斷，避免TMA的(de)(de)漏診(zhen)和誤診(zhen)，然后針(zhen)對病(bing)因(yin)或發病(bing)機制給與有效(xiao)治(zhi)療。
6. 補體相關的非典型溶血尿毒綜合征(zheng)所致的腎(shen)衰(shuai)竭(jie)患者，在做腎(shen)移(yi)植之前，一(yi)定要評估H因(yin)子的活(huo)化情(qing)況(kuang)，如(ru)果有H因(yin)子活(huo)化，必須積極治療(liao)控制H因(yin)子活(huo)化；只有在沒有H因(yin)子活(huo)化的情(qing)況(kuang)下再(zai)考慮腎(shen)移(yi)植。
總結過后，謝教授對所有與會的(de)(de)講者、點(dian)評(ping)討論嘉賓(bin)、聽眾及工作(zuo)人員表示誠摯的(de)(de)感謝，感謝講者及點(dian)評(ping)嘉賓(bin)的(de)(de)無(wu)私分享，感謝工作(zuo)人員的(de)(de)辛苦付出(chu)。至此(ci)，本期論壇成功落下帷幕。
下(xia)期(qi)內容更精彩，期(qi)待(dai)我們相聚于2024年6月(yue)18日晚7:30 “腎病月(yue)月(yue)壇(tan)”第26期(qi)。
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腎病月月壇（第24期）| 遺傳性腎小管病的診斷與治療 
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