2024年4月(yue)(yue)16日(ri)，由(you)北(bei)京(jing)中(zhong)西(xi)(xi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)結合學(xue)(xue)會腎(shen)(shen)臟(zang)病專(zhuan)(zhuan)業委(wei)員(yuan)(yuan)會舉辦的《腎(shen)(shen)病月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇（第(di)24期）——遺傳(chuan)性腎(shen)(shen)小管病的診(zhen)斷(duan)與治(zhi)療》于線(xian)上(shang)成功舉行。本次論壇由(you)北(bei)京(jing)中(zhong)西(xi)(xi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)結合學(xue)(xue)會腎(shen)(shen)臟(zang)病專(zhuan)(zhuan)業委(wei)員(yuan)(yuan)會主(zhu)任委(wei)員(yuan)(yuan)、北(bei)京(jing)中(zhong)西(xi)(xi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)結合腎(shen)(shen)臟(zang)疑難病會診(zhen)中(zhong)心主(zhu)任、北(bei)京(jing)大(da)學(xue)(xue)航天中(zhong)心醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)主(zhu)任醫(yi)(yi)(yi)(yi)師特聘(pin)教授(shou)(shou)(shou)、解放軍(jun)總醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)及南開大(da)學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)博士生導師謝院(yuan)(yuan)生教授(shou)(shou)(shou)擔任大(da)會主(zhu)席，中(zhong)國醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)科(ke)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)北(bei)京(jing)協和醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)陳麗(li)萌教授(shou)(shou)(shou)、上(shang)海交通(tong)大(da)學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)附屬(shu)(shu)兒童醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)郝勝教授(shou)(shou)(shou)作為講課嘉賓(bin)，中(zhong)國醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)科(ke)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)北(bei)京(jing)協和醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)鄭法雷教授(shou)(shou)(shou)、西(xi)(xi)安交通(tong)大(da)學(xue)(xue)第(di)一附屬(shu)(shu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)路萬虹教授(shou)(shou)(shou)、首(shou)都醫(yi)(yi)(yi)(yi)科(ke)大(da)學(xue)(xue)附屬(shu)(shu)北(bei)京(jing)朝(chao)陽醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)趙素梅教授(shou)(shou)(shou)、上(shang)海交通(tong)大(da)學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)附屬(shu)(shu)新華(hua)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)林芙君教授(shou)(shou)(shou)以(yi)及山(shan)東第(di)一醫(yi)(yi)(yi)(yi)科(ke)大(da)學(xue)(xue)附屬(shu)(shu)省立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)孫晶教授(shou)(shou)(shou)作為本次大(da)會的討論嘉賓(bin)。
謝院生教授致辭
謝教授(shou)代表北(bei)京(jing)中西(xi)醫結(jie)(jie)合學(xue)(xue)會腎(shen)(shen)臟(zang)病(bing)專業委員會、北(bei)京(jing)中西(xi)醫結(jie)(jie)合腎(shen)(shen)臟(zang)疑難病(bing)會診中心以(yi)及(ji)一(yi)味書院對各位(wei)(wei)專家、各位(wei)(wei)同(tong)仁及(ji)各位(wei)(wei)朋(peng)友參加第24期“腎(shen)(shen)病(bing)月月壇”的(de)學(xue)(xue)術(shu)交流(liu)活動表示(shi)熱烈的(de)歡迎和衷心的(de)感(gan)謝，同(tong)時感(gan)謝名醫在線的(de)轉播。
謝教授簡單介紹了(le)“腎(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇”的(de)(de)歷史，“腎(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇”是(shi)(shi)在(zai)2022年5月(yue)(yue)開始舉辦的(de)(de)線上(shang)學術交流活動(dong)，迄今(jin)(jin)為(wei)止正(zheng)好兩年時間，24個月(yue)(yue)共舉辦了(le)24期(qi)，每(mei)月(yue)(yue)一期(qi)，每(mei)一期(qi)都是(shi)(shi)在(zai)每(mei)月(yue)(yue)第3周的(de)(de)周二晚上(shang)19:30-21:30開展(zhan)，形式是(shi)(shi)講座與(yu)(yu)討論相結合。“腎(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇”最開始議(yi)題(ti)聚焦在(zai)膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)，后來逐(zhu)漸延(yan)展(zhan)至多器官損害、新冠相關的(de)(de)多系統損害及風濕性(xing)疾病(bing)的(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)臟損害等，今(jin)(jin)年以遺傳性(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)為(wei)主，今(jin)(jin)天的(de)(de)主題(ti)是(shi)(shi)遺傳性(xing)腎(shen)(shen)(shen)小管病(bing)的(de)(de)診(zhen)斷與(yu)(yu)治療，邀(yao)請了(le)在(zai)該領(ling)域臨床(chuang)及研究方面有很深造詣的(de)(de)專(zhuan)家進(jin)行交流。
陳麗萌教授演講
講題：遺傳性(xing)腎小管間質病臨床(chuang)診治思路
關注遺傳性腎小管間質(zhi)病(bing)，有助于理解病(bing)生機制，提升臨床診療(liao)能(neng)力
陳麗萌(meng)教(jiao)授為論壇(tan)帶來了“遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)小管間質病(bing)(bing)(bing)：臨(lin)(lin)床(chuang)診(zhen)(zhen)治思(si)(si)路(lu)”的(de)(de)(de)(de)精彩報告(gao)。陳教(jiao)授從遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)概(gai)況、遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)小管間質病(bing)(bing)(bing)診(zhen)(zhen)療(liao)思(si)(si)路(lu)、遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)方法的(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷(duan)研(yan)究(jiu)價(jia)值這三個(ge)方面進(jin)行了講解(jie)。通過分析幾個(ge)典型病(bing)(bing)(bing)例診(zhen)(zhen)療(liao)經過，陳教(jiao)授首先(xian)闡(chan)述(shu)了病(bing)(bing)(bing)因不(bu)(bu)清的(de)(de)(de)(de)透析患(huan)(huan)者(zhe)可(ke)能存在(zai)被低估的(de)(de)(de)(de)單基(ji)因遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)病(bing)(bing)(bing)，不(bu)(bu)僅因為大家不(bu)(bu)熟悉(xi)，也和(he)(he)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)臨(lin)(lin)床(chuang)表型不(bu)(bu)典型、新(xin)發現(xian)的(de)(de)(de)(de)罕見(jian)病(bing)(bing)(bing)種類較(jiao)多(duo)(duo)有(you)關。因此，建(jian)議對(dui)于青年患(huan)(huan)者(zhe)移植前、有(you)家族史、或者(zhe)療(liao)效與(yu)預期(qi)不(bu)(bu)符合(he)時，需要考慮到(dao)遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)因素并完善(shan)相(xiang)關檢查。隨后(hou)，陳教(jiao)授簡(jian)述(shu)了種類繁多(duo)(duo)的(de)(de)(de)(de)先(xian)天性(xing)(xing)腎(shen)(shen)臟(zang)囊(nang)性(xing)(xing)病(bing)(bing)(bing)變患(huan)(huan)者(zhe)，簡(jian)要的(de)(de)(de)(de)鑒(jian)別診(zhen)(zhen)斷(duan)思(si)(si)路(lu)，Von Hippel-Lindau綜(zong)合(he)征診(zhen)(zhen)療(liao)現(xian)狀(zhuang)，可(ke)能的(de)(de)(de)(de)靶向治療(liao)進(jin)展，其對(dui)腎(shen)(shen)性(xing)(xing)貧血新(xin)藥(yao)研(yan)發和(he)(he)副作(zuo)(zuo)用的(de)(de)(de)(de)提(ti)(ti)示作(zuo)(zuo)用；最(zui)后(hou)詳細介紹了Gitelman綜(zong)合(he)征的(de)(de)(de)(de)臨(lin)(lin)床(chuang)特點、診(zhen)(zhen)療(liao)路(lu)徑和(he)(he)管理模(mo)式(shi)，協和(he)(he)罕見(jian)腎(shen)(shen)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)團隊相(xiang)關工作(zuo)(zuo)，并需要重視常(chang)染(ran)色體(ti)顯性(xing)(xing)小管間質病(bing)(bing)(bing)（ADTKD）的(de)(de)(de)(de)篩查。基(ji)于臨(lin)(lin)床(chuang)表型，針(zhen)對(dui)不(bu)(bu)同(tong)的(de)(de)(de)(de)遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)測序目標，開展染(ran)色體(ti)、大片段、拷貝數、外(wai)顯子(zi)、內含子(zi)調(diao)控區(qu)、全基(ji)因組等(deng)相(xiang)應的(de)(de)(de)(de)遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)學檢查。新(xin)近國外(wai)大樣本的(de)(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)提(ti)(ti)示CKD患(huan)(huan)者(zhe)全外(wai)顯子(zi)測序CKD陽性(xing)(xing)率為9.3%，多(duo)(duo)囊(nang)腎(shen)(shen)、Alport綜(zong)合(he)征和(he)(he)ADTKD相(xiang)關突變相(xiang)對(dui)常(chang)見(jian)，臨(lin)(lin)床(chuang)需要重點關注(zhu)(zhu)相(xiang)對(dui)遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)風險較(jiao)大的(de)(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)，包括囊(nang)性(xing)(xing)變/先(xian)天性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)、病(bing)(bing)(bing)因不(bu)(bu)明及存在(zai)家族史的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)。最(zui)后(hou)，陳教(jiao)授強(qiang)調(diao)了遺(yi)(yi)傳(chuan)(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)研(yan)究(jiu)和(he)(he)診(zhen)(zhen)療(liao)任重道(dao)遠，新(xin)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)學模(mo)式(shi)需要腎(shen)(shen)臟(zang)科醫(yi)師更多(duo)(duo)地關注(zhu)(zhu)，有(you)助于更深(shen)刻理解(jie)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)機制，提(ti)(ti)升(sheng)臨(lin)(lin)床(chuang)診(zhen)(zhen)療(liao)能力。
郝勝教授演講嘉賓
講(jiang)題：遺(yi)傳性(xing)腎小管病的精(jing)準診(zhen)斷(duan)與病例分(fen)享
腎(shen)小管疾病不少見，臨(lin)床迫切需要規(gui)范診治
郝勝(sheng)教授(shou)(shou)(shou)分(fen)享了(le)“兒(er)(er)童(tong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的精準診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)及(ji)(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)分(fen)享”的主題(ti)報告(gao)。郝教授(shou)(shou)(shou)主要(yao)通過兒(er)(er)童(tong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)治現(xian)(xian)狀(zhuang)、兒(er)(er)童(tong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的精準診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)及(ji)(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)進(jin)行了(le)闡述(shu)。首先(xian)，郝教授(shou)(shou)(shou)介紹了(le)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的概念，國(guo)外數據顯示，腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)間質(zhi)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)約占3.5%，國(guo)內不(bu)詳，臨(lin)床(chuang)表(biao)(biao)現(xian)(xian)多(duo)樣，起(qi)(qi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)隱匿，早(zao)期(qi)無特(te)異(yi)性(xing)表(biao)(biao)現(xian)(xian)和檢(jian)(jian)查(cha)，故(gu)易(yi)漏診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)、誤診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)，兒(er)(er)童(tong)常(chang)以生(sheng)(sheng)長發(fa)(fa)(fa)(fa)育遲(chi)緩、發(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)、佝(gou)僂病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、腹瀉、多(duo)飲(yin)多(duo)尿而(er)就(jiu)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)。繼發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)主要(yao)是由于(yu)腫瘤、風(feng)濕免疫性(xing)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、各種(zhong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)球(qiu)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、藥物等所致(zhi)；原發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)與基因突變或遺傳相(xiang)關，發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)較(jiao)早(zao)，常(chang)出生(sheng)(sheng)后(hou)早(zao)期(qi)即發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，也可延續至成年(nian)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，該院(yuan)研(yan)究顯示原發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)占腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患(huan)(huan)兒(er)(er)1.55%，中位(wei)年(nian)齡3歲。隨后(hou)，郝教授(shou)(shou)(shou)通過一(yi)(yi)名患(huan)(huan)兒(er)(er)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)講述(shu)了(le)體(ti)格檢(jian)(jian)查(cha)（有(you)佝(gou)僂病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)表(biao)(biao)現(xian)(xian)）、實驗(yan)室(shi)血檢(jian)(jian)，包括血常(chang)規、血生(sheng)(sheng)化、血沉、25羥維生(sheng)(sheng)素D（正常(chang)），高(gao)血壓三(san)項，及(ji)(ji)(ji)(ji)其(qi)他(ta)自身抗(kang)體(ti)、補體(ti)、甲狀(zhuang)腺功能(neng)(neng)等項目(mu)檢(jian)(jian)查(cha)（均為陰性(xing)）；以及(ji)(ji)(ji)(ji)影像學檢(jian)(jian)查(cha)。診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)治流程(cheng)為：第一(yi)(yi)步(bu)，需(xu)明確是否(fou)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)酸(suan)中毒(du)；第二步(bu)，是否(fou)存(cun)在近端(duan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)多(duo)種(zhong)中小(xiao)(xiao)分(fen)子物質(zhi)重(zhong)吸收障礙(ai)；第三(san)步(bu)，完(wan)善基因檢(jian)(jian)測等其(qi)他(ta)檢(jian)(jian)測；第四(si)步(bu)，治療(liao)和隨訪。隨后(hou)，郝教授(shou)(shou)(shou)重(zhong)點講述(shu)了(le)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)臨(lin)床(chuang)特(te)征(zheng)及(ji)(ji)(ji)(ji)定位(wei)表(biao)(biao)現(xian)(xian)，腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)因損(sun)傷部位(wei)、程(cheng)度、時間和性(xing)質(zhi)的不(bu)同而(er)表(biao)(biao)現(xian)(xian)各異(yi)，低(di)鉀失鹽(yan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)在近端(duan)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)、髓袢、遠曲小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)和集合(he)管(guan)(guan)(guan)的部位(wei)不(bu)同而(er)涉及(ji)(ji)(ji)(ji)不(bu)同的疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，臨(lin)床(chuang)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)以低(di)鉀起(qi)(qi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)多(duo)見，故(gu)應注重(zhong)低(di)鉀血癥的診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)，為了(le)更好理(li)解，郝教授(shou)(shou)(shou)又詳細分(fen)析了(le)一(yi)(yi)例(li)以間斷(duan)性(xing)四(si)肢痙攣就(jiu)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的患(huan)(huan)兒(er)(er)的診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)治過程(cheng)，強調(diao)了(le)低(di)鉀代堿需(xu)考慮鑒別診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)是Batter綜合(he)征(zheng)或Giteman綜合(he)征(zheng)。最后(hou)，郝教授(shou)(shou)(shou)總(zong)結了(le)兒(er)(er)童(tong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)要(yao)點和臨(lin)床(chuang)常(chang)見腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)功能(neng)(neng)實驗(yan)室(shi)檢(jian)(jian)查(cha)項目(mu)及(ji)(ji)(ji)(ji)其(qi)意義，并針對目(mu)前腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)臨(lin)床(chuang)現(xian)(xian)狀(zhuang)，做出了(le)多(duo)方(fang)面(mian)的思考。
【專家觀點薈萃】
鄭法雷教授 ：
鄭法雷教(jiao)授首先對“腎病月(yue)月(yue)壇(tan)”這個(ge)學術講座表示非常感謝(xie)，隨(sui)后對兩位講者(zhe)分享的內容進行了高度評價，表示陳教(jiao)授在(zai)(zai)協和醫院(yuan)遺傳性腎小管疾病的歷史(shi)上做出了新的突破(po)，陳教(jiao)授團隊不僅(jin)研究發展最快，在(zai)(zai)工作(zuo)深度和廣度都有很(hen)大突破(po)。
鄭教授認為(wei)范(fan)可尼綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征大(da)多數還是(shi)(shi)比(bi)較(jiao)常見(jian)(jian)的，不(bu)一定是(shi)(shi)遺(yi)傳(chuan)(chuan)，因為(wei)免(mian)疫性(xing)疾(ji)病(bing)，藥物性(xing)不(bu)良反應造成腎(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)損害，一些感染性(xing)都可能(neng)造成腎(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)間(jian)質損害，都可能(neng)出現范(fan)可尼綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征，真正是(shi)(shi)遺(yi)傳(chuan)(chuan)導致的可能(neng)只有少(shao)(shao)數。而且范(fan)可尼綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征腎(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)酸中(zhong)毒，也(ye)不(bu)能(neng)算罕見(jian)(jian)病(bing)，Bartter綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征和(he)Gitleman綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征，可以算做罕見(jian)(jian)病(bing)。也(ye)有部分患者臨床表現與Bartter綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征或Gitleman綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征比(bi)較(jiao)相(xiang)(xiang)似，但(dan)是(shi)(shi)基因檢測不(bu)出來(lai)，也(ye)可能(neng)不(bu)是(shi)(shi)遺(yi)傳(chuan)(chuan)病(bing)因，可能(neng)是(shi)(shi)后天的特殊(shu)因素對腎(shen)臟造成損害，也(ye)有人(ren)說他叫Bartter樣(yang)綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征或Gitleman樣(yang)綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征，但(dan)都不(bu)是(shi)(shi)遺(yi)傳(chuan)(chuan)病(bing)，這(zhe)種情況相(xiang)(xiang)對就比(bi)較(jiao)少(shao)(shao)見(jian)(jian)，報(bao)出來(lai)的案例并不(bu)多。而范(fan)可尼綜(zong)(zong)(zong)(zong)合征，大(da)部分報(bao)道都是(shi)(shi)和(he)2型腎(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)(guan)(guan)酸中(zhong)毒有密切關系。
隨后鄭(zheng)教(jiao)授(shou)也同樣覺得腎(shen)(shen)小(xiao)管疾病(bing)(bing)診斷(duan)還是有(you)(you)一(yi)定的(de)難(nan)度(du)，因(yin)(yin)(yin)為臨床表現不典型，不突出，比(bi)如乏力(li)、食欲下(xia)降等不典型的(de)癥狀，比(bi)較(jiao)難(nan)判斷(duan)，因(yin)(yin)(yin)此需(xu)要臨床特別仔細，詢問(wen)家族史、同時進行(xing)相(xiang)關(guan)(guan)的(de)血、尿以及影(ying)像學的(de)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)，在(zai)進行(xing)了一(yi)系列的(de)檢(jian)(jian)查(cha)后，知道是腎(shen)(shen)小(xiao)管間質病(bing)(bing)變(bian)，再進行(xing)基因(yin)(yin)(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)明確(que)是否由(you)(you)遺傳(chuan)導致，這也是必不可(ke)少的(de)。關(guan)(guan)于(yu)病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)查(cha)找(zhao)(zhao)，部分患(huan)者(zhe)即使是通(tong)過基因(yin)(yin)(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)也未(wei)能查(cha)找(zhao)(zhao)到具體(ti)的(de)病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)，這在(zai)國外也有(you)(you)些報道。鄭(zheng)教(jiao)授(shou)之前(qian)發表的(de)一(yi)篇(pian)關(guan)(guan)于(yu)范可(ke)尼綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)的(de)文章，其中42例(li)范可(ke)尼綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)由(you)(you)于(yu)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)方式的(de)限制，未(wei)進行(xing)基因(yin)(yin)(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)，所以一(yi)半左右(you)的(de)患(huan)者(zhe)沒有(you)(you)找(zhao)(zhao)到具體(ti)病(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)，當然遺傳(chuan)相(xiang)關(guan)(guan)的(de)范可(ke)尼綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)確(que)實比(bi)較(jiao)少，但是Bartter綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)和(he)Gitleman綜(zong)合(he)(he)征(zheng)(zheng)遺傳(chuan)因(yin)(yin)(yin)素就比(bi)較(jiao)普(pu)遍(bian)。
最后(hou)鄭教授(shou)再次表示(shi)自己(ji)在今天的(de)(de)腎病月(yue)月(yue)談上有非常大的(de)(de)收(shou)獲(huo)，對兩個教授(shou)分享的(de)(de)內(nei)容(rong)表示(shi)認可。
路萬虹教授 ：
路萬虹教授表示能夠與大家再(zai)次在(zai)腎(shen)病(bing)(bing)月月壇相聚非常(chang)(chang)榮幸，隨后針對遺(yi)傳性腎(shen)小管(guan)病(bing)(bing)發(fa)表了自(zi)己的一(yi)些(xie)看(kan)法：腎(shen)臟罕(han)見病(bing)(bing)中腎(shen)小管(guan)間質性疾(ji)病(bing)(bing)的診(zhen)斷是個(ge)難點，在(zai)診(zhen)斷過程中具有罕(han)見病(bing)(bing)的思(si)路非常(chang)(chang)重要(yao)，抽絲剝繭，并且同(tong)時借(jie)助(zhu)多個(ge)平臺包括基(ji)因(yin)檢測等去進行診(zhen)斷。
因此路(lu)教(jiao)授(shou)建議，如果臨床遇到(dao)(dao)低(di)(di)鉀(jia)(jia)、酸堿(jian)異(yi)常以及有(you)血(xue)(xue)壓的(de)變化時，懷疑(yi)為遺傳性腎(shen)小管(guan)疾(ji)病(bing)的(de)患(huan)者，需要在進(jin)行尿電解質篩(shai)查、RAS系(xi)統(tong)檢(jian)測(ce)、相(xiang)關血(xue)(xue)清生化檢(jian)測(ce)，以及詳細的(de)家(jia)族史詢(xun)問和(he)基因檢(jian)測(ce)，結合(he)這些結果最終(zhong)才(cai)能診斷罕(han)(han)見病(bing)。如bartter綜合(he)征，之前有(you)個患(huan)兒的(de)腎(shen)穿刺有(you)明顯的(de)致密斑(ban)，血(xue)(xue)清學(xue)需要進(jin)一(yi)步(bu)的(de)篩(shai)查這些疾(ji)病(bing)，但是(shi)(shi)需要有(you)罕(han)(han)見病(bing)思路(lu)但同時也需要一(yi)個寬泛思路(lu)，路(lu)教(jiao)授(shou)科室之前就遇到(dao)(dao)一(yi)個低(di)(di)鉀(jia)(jia)的(de)老年患(huan)者，因為是(shi)(shi)重點篩(shai)查年紀所以接診的(de)醫生就想到(dao)(dao)罕(han)(han)見病(bing)，但也不能只考慮(lv)(lv)到(dao)(dao)腎(shen)臟(zang)病(bing)，患(huan)者首先發(fa)現(xian)(xian)低(di)(di)鉀(jia)(jia)、堿(jian)中毒，后來肺CT發(fa)現(xian)(xian)了結節，繼(ji)續研究后發(fa)現(xian)(xian)不是(shi)(shi)原發(fa)性醛固酮(tong)增多癥，經過(guo)深(shen)入分(fen)(fen)析考慮(lv)(lv)患(huan)者是(shi)(shi)ACTH綜合(he)征。所以路(lu)教(jiao)授(shou)建議遇到(dao)(dao)低(di)(di)鉀(jia)(jia)患(huan)者可以參考郝(hao)教(jiao)授(shou)分(fen)(fen)享的(de)思路(lu)圖。
隨后路(lu)教授分享了(le)從多發(fa)(fa)(fa)性(xing)腎結(jie)(jie)石這(zhe)個層(ceng)面我(wo)們還需要(yao)進行的(de)(de)探索。患者(zhe)出現(xian)多發(fa)(fa)(fa)腎結(jie)(jie)石時，需要(yao)謹慎考慮有(you)沒有(you)遺(yi)傳(chuan)病(bing)的(de)(de)可能(neng)，因為西安(an)交大一(yi)附院(yuan)的(de)(de)腎移(yi)(yi)植做得非常好，去年(nian)僅單中心入組(zu)7000余(yu)例，但(dan)是(shi)在(zai)這(zhe)些移(yi)(yi)植的(de)(de)家系中的(de)(de)兩(liang)個家系，有(you)20歲(sui)左右的(de)(de)年(nian)輕人，被診斷為髓質海綿腎，結(jie)(jie)果做完腎移(yi)(yi)植后，快速出現(xian)了(le)腎功能(neng)進行性(xing)惡化，穿刺之后發(fa)(fa)(fa)現(xian)了(le)病(bing)理上(shang)非常典型的(de)(de)草(cao)酸(suan)(suan)鹽(yan)結(jie)(jie)晶，通過(guo)詢問患者(zhe)家族(zu)史，發(fa)(fa)(fa)現(xian)家里有(you)過(guo)近親結(jie)(jie)婚，這(zhe)就是(shi)一(yi)個比(bi)較重要(yao)的(de)(de)線索，之后通過(guo)給患者(zhe)進行基因檢測，發(fa)(fa)(fa)現(xian)確實是(shi)原(yuan)發(fa)(fa)(fa)性(xing)高(gao)草(cao)酸(suan)(suan)尿(niao)癥所(suo)導(dao)(dao)致(zhi)的(de)(de)，由于肝臟和(he)草(cao)酸(suan)(suan)代謝相關的(de)(de)基因缺陷，最終導(dao)(dao)致(zhi)草(cao)酸(suan)(suan)鹽(yan)極度增高(gao)，在(zai)腎臟上(shang)的(de)(de)臨床癥狀就是(shi)多發(fa)(fa)(fa)腎結(jie)(jie)石腎衰。
西(xi)安交大一附院已經(jing)發現了大概有(you)五個家(jia)系，因為這種疾病(bing)(bing)病(bing)(bing)根是在肝(gan)臟(zang)，要(yao)想控制好疾病(bing)(bing)，可能需要(yao)經(jing)歷肝(gan)臟(zang)和腎臟(zang)的(de)聯合移植，或(huo)者解決肝(gan)臟(zang)的(de)問題，才能改(gai)善。但是對于罕見(jian)病(bing)(bing)的(de)檢(jian)測(ce)，有(you)時(shi)候(hou)就有(you)些力(li)不從心，比如血草(cao)酸的(de)檢(jian)測(ce)。
因此，針對腎結(jie)(jie)石(shi)(shi)，尤其是(shi)基層的腎臟(zang)科醫生(sheng)或者全(quan)科醫生(sheng)，如果遇到雙側廣泛(fan)的腎結(jie)(jie)石(shi)(shi)時，像髓質海綿腎、胱(guang)氨酸(suan)尿癥以(yi)及反復尿路感染的鳥糞石(shi)(shi)，以(yi)及剛才(cai)提到的遠端腎小管酸(suan)中毒(du)，也需(xu)要(yao)考慮到這些可能都是(shi)結(jie)(jie)石(shi)(shi)原(yuan)因。因為腎結(jie)(jie)石(shi)(shi)相對比較(jiao)常見，但(dan)在(zai)結(jie)(jie)石(shi)(shi)診斷的過(guo)程(cheng)中，需(xu)要(yao)逐步的抽(chou)絲(si)剝(bo)繭，要(yao)有檢(jian)(jian)測高血壓(ya)、RAS系統(tong)、篩查尿電解質的意識，然后根(gen)據診斷思路，結(jie)(jie)合家族史以(yi)及基因檢(jian)(jian)測結(jie)(jie)果，才(cai)能做完(wan)整診斷，盡量縮短診斷周期。
謝(xie)教授對路教授的(de)觀點表示(shi)肯定，一(yi)方面，確實(shi)臨(lin)床診(zhen)斷思路非常重要(yao)，尤(you)其是患者有(you)結石(shi)，特(te)別是雙腎多發的(de)腎結石(shi)，我(wo)們要(yao)想到有(you)可能是遺(yi)存相關的(de)疾(ji)病(bing)；另一(yi)方面，家族遺(yi)傳史需要(yao)非常仔細(xi)的(de)去詢問，如果家族有(you)近(jin)親結婚史，發病(bing)的(de)概率就可能會增加(jia)。
趙素梅教授 ：
趙素梅教(jiao)授(shou)(shou)表示自(zi)己是腎病(bing)月(yue)月(yue)壇的(de)忠(zhong)實粉絲(si)，同時(shi)跟大(da)家分享(xiang)了(le)自(zi)己最(zui)早接觸遺傳性腎小管疾病(bing)時(shi)的(de)兩位(wei)老(lao)師，分別是鄭發雷教(jiao)授(shou)(shou)和陳麗(li)萌教(jiao)授(shou)(shou)，并對(dui)能在腎病(bing)月(yue)月(yue)壇再(zai)次相逢表達了(le)再(zai)次感謝。
接下(xia)來趙教(jiao)授(shou)跟著路(lu)教(jiao)授(shou)的(de)(de)話(hua)題，首(shou)先談起腎(shen)結(jie)石(shi)，趙教(jiao)授(shou)認為如(ru)果患者(zhe)是久居內蒙的(de)(de)吃(chi)肉較(jiao)(jiao)多或(huo)者(zhe)較(jiao)(jiao)胖的(de)(de)男性(xing)(xing)，這些常常是后天的(de)(de)原因引起的(de)(de)，而(er)像有些女性(xing)(xing)患者(zhe)、多發或(huo)反復結(jie)石(shi)，更需(xu)要重視腎(shen)小(xiao)管功能方面的(de)(de)檢查，注意(yi)排除(chu)遺傳性(xing)(xing)疾病，比如(ru)胱(guang)氨酸(suan)尿(niao)癥和草(cao)酸(suan)鈣尿(niao)等等，內科醫(yi)生不(bu)要看到(dao)尿(niao)路(lu)結(jie)石(shi)就推到(dao)泌尿(niao)外科。
隨后趙教授(shou)提(ti)出(chu)腎(shen)內(nei)科的(de)醫生應該(gai)(gai)提(ti)高(gao)對血(xue)(xue)尿(niao)酸(suan)(suan)的(de)認識(shi)，因為(wei)像(xiang)低鉀(jia)、高(gao)鉀(jia)、血(xue)(xue)肌酐，這些(xie)(xie)指標大家都非常(chang)敏感，但(dan)是(shi)對血(xue)(xue)尿(niao)酸(suan)(suan)就(jiu)可能會忽略，因為(wei)平時見(jian)到的(de)高(gao)尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)很多，但(dan)是(shi)對有(you)(you)一些(xie)(xie)特殊的(de)患(huan)者，比(bi)如說年輕的(de)女性患(huan)者，體格(ge)偏瘦，并且有(you)(you)正常(chang)的(de)飲食習慣，但(dan)有(you)(you)高(gao)尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)時，我(wo)們應該(gai)(gai)警惕是(shi)否為(wei)遺傳性腎(shen)小(xiao)管(guan)間質相(xiang)關的(de)疾(ji)病，應該(gai)(gai)進(jin)一步(bu)排查；而低尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)因為(wei)近端小(xiao)管(guan)吸收功能障礙導致尿(niao)尿(niao)酸(suan)(suan)排泄增(zeng)多，所以對于低尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)患(huan)者應注(zhu)意進(jin)一步(bu)做小(xiao)管(guan)功能的(de)相(xiang)關檢查，除外近段腎(shen)小(xiao)管(guan)疾(ji)病。因此我(wo)們需要提(ti)高(gao)對尿(niao)酸(suan)(suan)的(de)認識(shi)。
第三點(dian)，趙(zhao)教授表(biao)示對于部分基層醫院，很多腎小管相關的(de)檢查開展不夠完(wan)善，因此(ci)就(jiu)需要重視(shi)目前已開展的(de)檢查。首先是尿(niao)液的(de)檢查，最簡單，但能(neng)發現很多問(wen)題(ti)，包括尿(niao)比(bi)重、尿(niao)糖、尿(niao)的(de)滲透(tou)壓(ya)、尿(niao)β2微球蛋白(bai)，還有24h尿(niao)電解質、尿(niao)酸等，這些檢查能(neng)夠幫助診斷或者排除腎小管疾(ji)病。除此(ci)之外血氣分析也(ye)非常重要，有時可能(neng)會(hui)被忽略(lve)。
第四點，趙教授表(biao)示部(bu)分(fen)腎內科(ke)醫生對于腎小(xiao)管(guan)的(de)認識是弱于腎小(xiao)球疾病的(de)，因此在檢查結果(guo)不是非(fei)常清楚的(de)情況下(xia)，一定(ding)要注意，在問(wen)診時應該注意多系(xi)統(tong)的(de)問(wen)診和家族史的(de)詢問(wen)，這(zhe)樣進行綜(zong)合分(fen)析，才能(neng)夠更好的(de)避免漏診或誤診。
隨后(hou)趙教授提出(chu)了兩個(ge)問題：
Q1：診斷腎小球疾病腎活檢非常重要，但是對于遺傳性疾病，基因檢測也相對比較普遍，如果懷疑腎小管疾病，腎活檢的必要性大嗎？
Q2：關于基因的送檢順序，是否有固定的送檢程序？
陳麗萌教授 ：謝謝趙教授的問題，這是大家都在思考的問題。我個人認為對于原因不明的腎小管間質病，如果腎功能損害（包括特殊的小管功能障礙），需要做腎活檢。不僅可以幫助發現繼發腎小管間質病，完成體細胞水平測序診斷嵌合突變，確定腎臟病理嚴重程度判斷預后，指導治療；還可以為精準腎臟病學分子病理提供診療依據。目前國際和國內大單位已經可以實現腎臟活檢微量組織的顯微切割，區分腎小球和腎小管、基于單個核細胞水平實現從DNA到RNA表達、蛋白組學和染色質水平的關聯分析，為特殊疾病的精準診療提供了可能。有助于完成基于分子機制的疾病分型、開展基于關鍵分子的結構解析、研發新藥或老藥新用，真正實現腎臟病的精準靶向治療。因此，即使是基因時代，腎活檢病理依然是理解包括遺傳性腎臟病在內的多種腎臟病的重要窗口，要掌握好適應癥，保障患者安全的情況下規范開展。對于部分明確診斷的遺傳性小管間質病，同樣也可以借助功能影像和血尿標志物完成臨床分型，指導治療。
關(guan)于遺傳(chuan)檢(jian)測(ce)，首先(xian)需要根據臨床表(biao)現(xian)和(he)醫師(shi)對疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)初步診(zhen)(zhen)(zhen)斷來選擇不(bu)(bu)同的(de)(de)(de)(de)檢(jian)測(ce)方法，典型表(biao)型、已知疾(ji)病(bing)(bing)、未(wei)知疾(ji)病(bing)(bing)還是(shi)未(wei)診(zhen)(zhen)(zhen)斷疾(ji)病(bing)(bing)，是(shi)否有(you)家(jia)系有(you)不(bu)(bu)同的(de)(de)(de)(de)策略(lve)；既要考(kao)慮(lv)測(ce)序(xu)病(bing)(bing)種覆蓋的(de)(de)(de)(de)寬度，也需要考(kao)慮(lv)測(ce)序(xu)的(de)(de)(de)(de)深度；同時要符合國家(jia)衛健委遺傳(chuan)檢(jian)測(ce)相關(guan)管理(li)辦法和(he)規定，避免(mian)不(bu)(bu)必(bi)要的(de)(de)(de)(de)資源浪費。遺傳(chuan)學技術進步，帶來更(geng)多的(de)(de)(de)(de)檢(jian)測(ce)方法和(he)更(geng)低的(de)(de)(de)(de)成本(ben)，有(you)助于提高臨床診(zhen)(zhen)(zhen)療準(zhun)確(que)性，即使現(xian)階段不(bu)(bu)能診(zhen)(zhen)(zhen)斷的(de)(de)(de)(de)未(wei)診(zhen)(zhen)(zhen)斷疾(ji)病(bing)(bing)，不(bu)(bu)僅可以(yi)通過(guo)家(jia)系連鎖分(fen)(fen)析發現(xian)新(xin)的(de)(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)，而且可以(yi)隨(sui)著全世(shi)界(jie)對疾(ji)病(bing)(bing)認識的(de)(de)(de)(de)進步，未(wei)來重(zhong)新(xin)分(fen)(fen)析，更(geng)新(xin)診(zhen)(zhen)(zhen)斷，我們2021年根據歐洲新(xin)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)報告，通過(guo)重(zhong)新(xin)分(fen)(fen)析2019年的(de)(de)(de)(de)臨床資料(liao)和(he)測(ce)序(xu)結(jie)果(guo)，確(que)診(zhen)(zhen)(zhen)了國內首例遺傳(chuan)性腎小管心肌病(bing)(bing)。
謝院生教授 ：很多遺傳性的疾病過去基因檢測不那么容易，就沒法診斷，但是現在價格降下來后，如果只抽血就能診斷疾病，就不一定必須做有創傷的腎穿刺，特別是有些腎小管病，腎穿刺可能也不一定能夠搞清楚，只能判斷有腎小管間質損害，導致損害的原因是否為遺傳引起的可能還分不清楚，但是如果是藥物相關的間質性腎炎，腎穿刺有可能比較容易診斷。另外一方面，比如患者有腎囊腫，并不確定是腎臟單純性的多發囊腫還是遺傳性多囊腎病，這時就可以針對囊腫性疾病，有目的地檢測纖毛病的panel，檢測的結果比較準而且花錢小一些，而此時做全外顯子或者全基因組檢測就沒有必要。如果分不清是腎小球病還是腎小管病，或者不明原因的腎功能不全，或同時有腎小球和腎小管的損害，這個時候可能就要進行針對腎臟病的所有已知的基因檢測或全外顯子或全基因組檢測。
林芙君教授 ：
首先，林芙君教(jiao)授(shou)表示遺(yi)傳性(xing)腎臟病這個亞(ya)專業關注度相對(dui)較低，非(fei)常(chang)感謝(xie)謝(xie)教(jiao)授(shou)提供(gong)平(ping)(ping)臺讓該(gai)(gai)領域(yu)的(de)(de)(de)(de)(de)研究專家(jia)聚(ju)集在(zai)線上進行深入討(tao)論。她非(fei)常(chang)贊(zan)同陳(chen)麗萌教(jiao)授(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)觀點(dian)，認為在(zai)選擇基因(yin)診斷技術時，結(jie)合全外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)組測序（WES）平(ping)(ping)臺和特(te)定(ding)基因(yin)panel的(de)(de)(de)(de)(de)分析思(si)路，是一種(zhong)非(fei)常(chang)經典且有效(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)策(ce)略。她結(jie)合自己(ji)團隊的(de)(de)(de)(de)(de)工(gong)作(zuo)實例(li)，詳細闡(chan)述了(le)一例(li)遲發型(xing)法(fa)布(bu)雷病患者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)診斷過(guo)程。盡管患者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)全外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)組測序結(jie)果為陰性(xing)，但根據其典型(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)臨床表現(xian)和病理特(te)征，團隊決定(ding)采用(yong)一代Sanger測序方法(fa)進行全部外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)及內(nei)含(han)子(zi)區(qu)域(yu)測序。最(zui)終(zhong)，在(zai)4號內(nei)含(han)子(zi)區(qu)域(yu)發現(xian)了(le)新的(de)(de)(de)(de)(de)變異，經過(guo)后續的(de)(de)(de)(de)(de)RNA分析和體(ti)外(wai)(wai)細胞功能實驗，最(zui)終(zhong)證實了(le)該(gai)(gai)變異的(de)(de)(de)(de)(de)致病性(xing)，并使得(de)患者(zhe)得(de)以確診。這一案(an)例(li)充分展示了(le)在(zai)WES陰性(xing)情(qing)況下，經過(guo)細致的(de)(de)(de)(de)(de)臨床抽絲剝繭，結(jie)合針對(dui)性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)測序方法(fa)的(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要性(xing)。
此(ci)外(wai)，林教授還分享了其(qi)團(tuan)隊(dui)(dui)近(jin)期(qi)開展的(de)(de)常(chang)染色體顯(xian)(xian)性(xing)腎小管間質腎病(bing)（ADTKD）的(de)(de)篩(shai)查(cha)研究，在600多例遺傳性(xing)腎臟病(bing)患者中，他(ta)們發現(xian)ADTKD發病(bing)率為7.6%。由于該(gai)疾病(bing)起病(bing)隱匿，多在成(cheng)人期(qi)發生(sheng)腎功(gong)能(neng)減(jian)退等臨床(chuang)(chuang)表(biao)現(xian)，易(yi)漏診(zhen)誤(wu)診(zhen)，此(ci)外(wai)該(gai)疾病(bing)的(de)(de)主要致病(bing)基(ji)因(yin)(yin)(yin)之一--MUC1的(de)(de)2號(hao)外(wai)顯(xian)(xian)子區(qu)域(yu)內的(de)(de)重復(fu)串聯序列是目前臨床(chuang)(chuang)常(chang)用的(de)(de)WES技(ji)術(shu)的(de)(de)盲區(qu)。其(qi)團(tuan)隊(dui)(dui)近(jin)期(qi)開展的(de)(de)三(san)代(dai)測(ce)序技(ji)術(shu)的(de)(de)應用為提高(gao)ADTKD的(de)(de)基(ji)因(yin)(yin)(yin)診(zhen)斷效(xiao)能(neng)提供了新的(de)(de)途徑。此(ci)外(wai)，他(ta)們還將ADTKD、ADPKD的(de)(de)致病(bing)基(ji)因(yin)(yin)(yin)打包納入三(san)代(dai)測(ce)序的(de)(de)范圍(wei)內，以期(qi)能(neng)夠一站(zhan)式(shi)地(di)完成(cheng)遺傳性(xing)囊腫性(xing)腎病(bing)的(de)(de)基(ji)因(yin)(yin)(yin)診(zhen)斷。
關于(yu)(yu)林教(jiao)授提出(chu)的(de)問題，陳(chen)(chen)麗萌教(jiao)授也做了解答。陳(chen)(chen)教(jiao)授認為(wei)在遺傳性(xing)(xing)腎(shen)臟病的(de)深入研(yan)(yan)討中，我們認識到每個(ge)疾病及其相(xiang)關蛋白的(de)獨(du)特性(xing)(xing)，但共同焦點(dian)在于(yu)(yu)這些疾病對(dui)蛋白結構的(de)影響。結構研(yan)(yan)究者指出(chu)，突變(bian)帶來的(de)結構改變(bian)有助于(yu)(yu)我們精(jing)準(zhun)定位關鍵(jian)位點(dian)，為(wei)新藥(yao)(yao)研(yan)(yan)發(fa)提供關鍵(jian)啟示(shi)。關于(yu)(yu)保鉀(jia)利尿劑的(de)作(zuo)用(yong)(yong)機制(zhi)，第(di)一(yi)代藥(yao)(yao)物雖有一(yi)定療效(xiao)，但副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)限制(zhi)了其應用(yong)(yong)；第(di)二代藥(yao)(yao)物理(li)論(lun)上更有效(xiao)，但尚(shang)未廣泛應用(yong)(yong)。目(mu)前，我們更多使用(yong)(yong)第(di)三代藥(yao)(yao)物，如非奈(nai)利酮，男性(xing)(xing)乳房發(fa)育等副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)明顯減少(shao)，但對(dui)于(yu)(yu)保鉀(jia)的(de)效(xiao)果目(mu)前缺乏與(yu)一(yi)代的(de)頭對(dui)頭研(yan)(yan)究。在遺傳性(xing)(xing)疾病研(yan)(yan)究中，陳(chen)(chen)教(jiao)授強(qiang)調識別與(yu)疾病直(zhi)接相(xiang)關的(de)罕見(jian)突變(bian)的(de)重要性(xing)(xing)。高頻(pin)突變(bian)雖相(xiang)對(dui)常(chang)見(jian)，但并非都(dou)與(yu)疾病直(zhi)接相(xiang)關，需(xu)審慎(shen)對(dui)待。
孫晶教授 ：
孫晶教授表(biao)(biao)示，遺傳(chuan)性(xing)(xing)腎(shen)小管病的(de)診斷和治療(liao)在(zai)臨床(chuang)實踐中確(que)實是(shi)一大難點。腎(shen)小管性(xing)(xing)疾病的(de)臨床(chuang)表(biao)(biao)現(xian)往(wang)往(wang)給我們提供了重要的(de)警示，我們在(zai)處理這(zhe)類病例(li)時(shi)，絕不(bu)能輕易放過任何細微的(de)異常表(biao)(biao)現(xian)。
在(zai)臨床(chuang)實踐(jian)中，有時會(hui)遇到疑似(si)腎(shen)小管(guan)疾病的(de)患者(zhe)，如低(di)鉀性腎(shen)小管(guan)病等。盡管(guan)我們將(jiang)患者(zhe)的(de)樣(yang)本進行(xing)了基(ji)因(yin)檢(jian)測，但(dan)往往得到的(de)結果(guo)并不盡如人(ren)意，難以給出準確的(de)診斷。這可(ke)能是由于(yu)檢(jian)測的(de)基(ji)因(yin)覆(fu)蓋面不夠(gou)廣，或者(zhe)某(mou)些(xie)關鍵基(ji)因(yin)尚未被納入檢(jian)測范圍。受(shou)限于(yu)地區診療能力(li)，部分患者(zhe)繼續(xu)向上級醫院轉診，這也(ye)是比(bi)較(jiao)遺(yi)憾(han)的(de)。
綜上(shang)所述，遺傳性腎小管病(bing)的(de)(de)(de)診(zhen)斷和治(zhi)療(liao)確實是一個復(fu)雜而棘手(shou)的(de)(de)(de)問題。我(wo)們(men)需(xu)要不斷提高自身的(de)(de)(de)專業水平，加強(qiang)與高水平醫療(liao)機(ji)構的(de)(de)(de)合(he)作與交流(liu)，以便為患(huan)者(zhe)提供更準確、更有效的(de)(de)(de)診(zhen)斷和治(zhi)療(liao)服(fu)務(wu)。同(tong)時，我(wo)們(men)也(ye)需(xu)要關注患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)心理需(xu)求，充分溝通，幫(bang)助他們(men)理解并接(jie)受必(bi)要的(de)(de)(de)檢查和治(zhi)療(liao)。
【專家線(xian)上圓(yuan)桌探討】
問題1：在Gitelman綜合征的治(zhi)療(liao)(liao)上，如果(guo)病人的RAS系(xi)統(tong)處于激活狀態，除了使用COX抑(yi)(yi)制劑(ji)、螺內酯等藥物治(zhi)療(liao)(liao)，是否可以使用RAS系(xi)統(tong)抑(yi)(yi)制劑(ji)？
郝勝教授：關于那位RAS患者的治療，理論上可用RAS系統抑制劑，但從兒科的角度出發，Gitelman綜合征通常血壓偏低，且此類兒童患者，特別是嬰幼兒，其起病情況復雜。對于難以糾正的病例，且嬰幼兒的體重較輕，臨床主要是擔心不能十分精確掌握用藥劑量，在使用ACE/ARB類藥物前，會謹慎評估，考慮是否會有低血壓風險。對于一些使用螺內酯藥物后病情仍未改善的患者，仍會考慮從小劑量開始使用其他藥物治療。
問題(ti)2：臨床上，單純的尿糖，是否(fou)要(yao)去做基因檢測和腎活檢？
陳麗萌教授：趙教授提了非常好的問題，腎型糖尿的患者首先需要除外糖尿病，單純空腹和餐后血糖是不夠的，檢測24小時尿糖和腎糖閾值（出現尿糖最低的血糖值）幫助較大，我們在國內首次建立了腎糖閾值的檢測方法；其次需要完成常見繼發因素的篩查，就如謝老師先前所提及的，有些因素是可以通過治療或干預來緩解的。例如懷疑間質性腎炎的患者，通過活檢明確病因，有助于盡早進行針對性治療。而家族性腎性糖尿的患者臨床表現通常較為輕微，我們會向患者和家屬解釋疾病臨床特點和良好預后，尊重患者的意愿，也不推薦腎活檢。
值(zhi)得(de)注意的(de)(de)(de)是，目(mu)前臨床(chuang)現在(zai)廣泛使用的(de)(de)(de)鈉(na)(na)糖轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)抑制劑，其(qi)實模(mo)擬了家族性(xing)腎(shen)(shen)(shen)性(xing)糖尿病(bing)的(de)(de)(de)患者(zhe)，需(xu)要警惕泌(mi)尿生殖系統的(de)(de)(de)感(gan)染。正如趙老(lao)師所提到的(de)(de)(de)，和(he)(he)(he)腎(shen)(shen)(shen)性(xing)糖尿一樣，原發(fa)和(he)(he)(he)繼發(fa)近端小管單獨(du)的(de)(de)(de)轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)異(yi)(yi)常(chang)并不(bu)(bu)少見(jian)，其(qi)中(zhong)除了重(zhong)吸(xi)收(shou)小分子(zi)(zi)蛋白的(de)(de)(de)Megalin，鈉(na)(na)磷(lin)轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)、鈉(na)(na)糖轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)和(he)(he)(he)尿酸(suan)轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)異(yi)(yi)常(chang)相對常(chang)見(jian)。協(xie)和(he)(he)(he)醫院(yuan)目(mu)前可以檢測21種尿氨基酸(suan)，提高了氨基酸(suan)轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)異(yi)(yi)常(chang)的(de)(de)(de)檢出率，借助(zhu)機器學習的(de)(de)(de)方法(fa)，在(zai)病(bing)因(yin)診(zhen)斷(duan)(duan)方面有很好的(de)(de)(de)提示作用。如果這些轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)均存在(zai)問題，患者(zhe)可以表現為不(bu)(bu)完全(quan)(quan)和(he)(he)(he)完全(quan)(quan)性(xing)范可尼綜合(he)征(zheng)，也可能(neng)同時合(he)并腎(shen)(shen)(shen)小管酸(suan)中(zhong)毒和(he)(he)(he)腎(shen)(shen)(shen)功能(neng)損害。因(yin)此(ci)，在(zai)診(zhen)斷(duan)(duan)和(he)(he)(he)治(zhi)療過程(cheng)中(zhong)，就像(xiang)鄭法(fa)雷教授(shou)教我們(men)的(de)(de)(de)，仔(zi)細采集病(bing)史，比較血(xue)(xue)和(he)(he)(he)尿中(zhong)電解(jie)質(zhi)和(he)(he)(he)溶質(zhi)水平(ping)的(de)(de)(de)差異(yi)(yi)，完善血(xue)(xue)氣等全(quan)(quan)面的(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)小管功能(neng)檢查(cha)，有助(zhu)于我們(men)發(fa)現腎(shen)(shen)(shen)小管轉(zhuan)運(yun)(yun)子(zi)(zi)異(yi)(yi)常(chang)，以確(que)保患者(zhe)得(de)到準確(que)的(de)(de)(de)診(zhen)斷(duan)(duan)和(he)(he)(he)恰當(dang)的(de)(de)(de)治(zhi)療。
問(wen)題(ti)3：海綿腎(shen)和馬蹄腎(shen)是不是需要(yao)做基(ji)因檢測？
謝院生教授：我們曾接診一位疑似海綿腎的患者，他患有腎結石。最初，根據其CT結果和臨床表現，初步判斷其腎臟形態類似于海綿腎。然而，一個月后該患者再次前來檢查，并告知我們這是其兄弟二人共同的病癥。他們均呈現出雙側腎臟多發結石的特點，且結石位置在腎臟皮髓交界區，極似海綿腎的形態。然而，海綿腎通常并無家族遺傳史。經過進一步的基因檢測，最后確定該患者兩兄弟均為Dent病，一種有腎結石的腎小管間質病。盡管其臨床表現與海綿腎相似，但并非海綿腎。因此，在疑似海綿腎但無法確診的情況下，特別是當存在家族史或臨床表現難以解釋時，進行基因檢測是十分必要的。
此(ci)外，馬蹄(ti)腎本身并非單基因(yin)(yin)遺傳(chuan)病，而是(shi)腎臟發育(yu)異常的(de)一(yi)種表現(xian)。它可能伴(ban)隨其他(ta)(ta)腎臟發育(yu)異常，并呈現(xian)類似馬蹄(ti)腎的(de)改變。因(yin)(yin)此(ci)，當馬蹄(ti)腎合并其他(ta)(ta)異常時(shi)，進行基因(yin)(yin)檢測同樣是(shi)必要的(de)。然(ran)而，對于單純的(de)馬蹄(ti)腎，基因(yin)(yin)檢測可能并不一(yi)定能夠檢測出問題，因(yin)(yin)為它并非單基因(yin)(yin)遺傳(chuan)病。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結
1．遺傳性腎(shen)小管(guan)間(jian)質(zhi)(zhi)疾(ji)病在臨床中比較少見(jian)，加(jia)上其(qi)(qi)表現不典型、病情復雜且常(chang)被忽視，使得診斷尤(you)為棘手。腎(shen)小管(guan)間(jian)質(zhi)(zhi)損(sun)害在臨床中很常(chang)見(jian)，遺傳性腎(shen)小管(guan)間(jian)質(zhi)(zhi)損(sun)害僅(jin)為其(qi)(qi)中的一小部(bu)分，多數病例由藥物、免疫性疾(ji)病、代謝(xie)性疾(ji)病及繼發疾(ji)病所致。
2. 在診斷(duan)腎(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)間(jian)(jian)質(zhi)疾病(bing)時(shi)，應(ying)首先關注腎(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)的功能(neng)，特別(bie)是腎(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)在水(shui)電解質(zhi)酸堿平衡中(zhong)的作用(yong)。若患(huan)者出(chu)現發(fa)育障礙(ai)、遲緩，或電解質(zhi)異常(chang)，如(ru)低(di)鉀、高(gao)(gao)鉀，低(di)鎂、高(gao)(gao)鎂，低(di)鈣、高(gao)(gao)鈣，低(di)磷、高(gao)(gao)磷血癥等(deng)，或酸中(zhong)毒(du)、堿中(zhong)毒(du)，以(yi)(yi)及尿(niao)酸水(shui)平異常(chang)增高(gao)(gao)或減低(di)或雙側腎(shen)臟(zang)多發(fa)結石，應(ying)高(gao)(gao)度懷疑(yi)腎(shen)小(xiao)(xiao)管(guan)間(jian)(jian)質(zhi)損害。此(ci)時(shi)，需要詳(xiang)細地詢問病(bing)史、體格檢查以(yi)(yi)及系統的輔助檢測，排除繼發(fa)因素后，若仍無法明確(que)病(bing)因，應(ying)考慮遺傳(chuan)因素，特別(bie)是伴(ban)有不明原因腎(shen)功能(neng)不全和有家(jia)族史的患(huan)者，及時(shi)做基因檢測，以(yi)(yi)明確(que)診斷(duan)。然而(er)，隱性(xing)遺傳(chuan)可(ke)能(neng)導(dao)致家(jia)族史缺(que)失，因此(ci)無遺傳(chuan)家(jia)族史也不能(neng)完全排除遺傳(chuan)性(xing)疾病(bing)。
3．在(zai)診(zhen)斷方面(mian)，遺傳性腎(shen)小(xiao)管(guan)間質疾(ji)病的診(zhen)斷需結(jie)合臨床(chuang)(chuang)與基因檢(jian)測。單純依靠臨床(chuang)(chuang)表現(xian)或基因檢(jian)測均(jun)不(bu)足(zu)以確診(zhen)，必須二者結(jie)合。有時基因檢(jian)測雖(sui)發現(xian)變(bian)異，但若與臨床(chuang)(chuang)表現(xian)不(bu)符(fu)，則不(bu)能作為致病依據(ju)。
4. 腎(shen)小管間質疾病(bing)雖主要(yao)表(biao)現(xian)為電解(jie)質、酸堿平衡(heng)和水的代謝異常，但(dan)部(bu)分病(bing)例(li)可(ke)影響腎(shen)小球，導致蛋白尿，病(bing)理表(biao)現(xian)為腎(shen)小管間質損害合(he)并(bing)局灶節段腎(shen)小球硬化。
5. 治(zhi)療時，應根據患者的(de)具體癥狀，如高氯(lv)低(di)鉀(jia)性酸中毒(du)，可以用(yong)枸櫞酸鉀(jia)口(kou)服液補(bu)(bu)鉀(jia)，而(er)不(bu)能用(yong)氯(lv)化鉀(jia)。低(di)鉀(jia)合并代謝性堿(jian)中毒(du)，可以用(yong)氯(lv)化鉀(jia)補(bu)(bu)鉀(jia)。對于(yu)低(di)醛固酮的(de)Liddle 綜合征(zheng)的(de)低(di)鉀(jia)血癥，用(yong)螺(luo)內酯治(zhi)療無效(xiao)，而(er)用(yong)阿米洛利則有(you)效(xiao)。
6. 對(dui)于很多遺(yi)傳(chuan)性疾病(bing)，診斷(duan)明(ming)確(que)后雖可能(neng)無(wu)特效藥(yao)，但可避免誤(wu)(wu)診誤(wu)(wu)治(zhi)，減少不(bu)必要的檢查和藥(yao)物使用(yong)。因(yin)此(ci)，對(dui)于遺(yi)傳(chuan)性和罕見病(bing)，明(ming)確(que)診斷(duan)至關重要。
總結過后(hou)，謝(xie)(xie)(xie)教授對所(suo)有與(yu)會(hui)的(de)(de)講(jiang)者(zhe)、點(dian)評討論嘉(jia)賓(bin)、聽(ting)眾及工作(zuo)人員表示誠摯(zhi)的(de)(de)感謝(xie)(xie)(xie)，感謝(xie)(xie)(xie)講(jiang)者(zhe)及點(dian)評嘉(jia)賓(bin)的(de)(de)無私分(fen)享，感謝(xie)(xie)(xie)工作(zuo)人員的(de)(de)辛苦付(fu)出。至此，本期(qi)論壇成(cheng)功落下帷幕。
下期內容更精(jing)彩，期待我們相(xiang)聚于2024年5月(yue)21日(ri)晚7:30 “腎病月(yue)月(yue)壇”第25期。
↑↑長(chang)按上方的(de)二維碼(ma)，觀(guan)看本期會議回放(fang)↑↑
風濕月月壇（第10期） | 抗磷脂綜合征APS與免疫心臟損害 
中國北京朝陽區北辰東路8號北辰時代19層
京公網安備 121號 