2024年4月11日，由江蘇省研究型醫院學會和一味書院主辦的《風濕月月壇（第10期）—抗磷脂綜合征APS與免疫心臟損害》于線上成功舉行。本次論壇由南京醫科大學第一附屬醫院談文峰教授擔任大會主席，北京協和醫院趙久良教授、南京醫科大學第一附屬醫院王嬙教授作為講課嘉賓，浙江大學醫學院附屬第一醫院林進教授、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院趙彥萍教授作為本次大會的討論嘉賓。
談文峰教授致辭
談文峰(feng)教授首先表示非常高興(xing)與(yu)各位同道、各位專(zhuan)家(jia)線上相見，參與(yu)到(dao)本(ben)(ben)次風(feng)濕(shi)月月壇中，本(ben)(ben)期的(de)(de)主題是“抗磷脂綜合(he)征APS與(yu)免疫心臟損(sun)害(hai)”。很榮(rong)幸(xing)，今(jin)天邀請到(dao)了兩(liang)位專(zhuan)家(jia)作為(wei)授課嘉(jia)賓及(ji)兩(liang)位討論嘉(jia)賓。APS和(he)心肌(ji)/心臟損(sun)害(hai)，大家(jia)關注得并不多，希(xi)望通過本(ben)(ben)次會(hui)議，可以拓展大家(jia)的(de)(de)思維(wei)，收獲(huo)新的(de)(de)認識。
演講嘉賓趙久良教授
講題：APS相關心血管損害
趙久良教(jiao)授闡(chan)述了抗磷(lin)脂綜合癥（APS）近年來的新(xin)認(ren)識及(ji)其在心血管損害(hai)方(fang)面的特性(xing)。呼(hu)吁更多風(feng)濕(shi)科醫生(sheng)和心血管醫生(sheng)重(zhong)新(xin)認(ren)識抗磷(lin)脂綜合征(zheng)，將其視為一種(zhong)像(xiang)狼瘡一樣，以(yi)磷(lin)脂抗體為核心標志(zhi)物(wu)，累及(ji)全身(shen)(shen)各(ge)個臟器損害(hai)的自(zi)身(shen)(shen)免疫(yi)性(xing)疾(ji)病。
趙教授首先介(jie)紹了(le)深(shen)靜脈(mo)(mo)血栓PE（DVT）和(he)(he)動脈(mo)(mo)血栓事件(jian)（ATAE）的發病(bing)特點(dian)和(he)(he)影響因素(su)，其次(ci)討論了(le)微血管病(bing)變（MS）的診斷和(he)(he)治療。MS是(shi)一種炎癥(zheng)性血栓瀑布(bu)，7.5%的人群患有這種疾病(bing)，表現為多臟器損害、炎癥(zheng)等(deng)。目前新的分類(lei)標準，通過結構域分析臨(lin)床表現，將MS分為動脈(mo)(mo)、靜脈(mo)(mo)和(he)(he)微血管等(deng)類(lei)型。
對(dui)于抗(kang)磷脂(zhi)抗(kang)體相關(guan)瓣(ban)(ban)膜(mo)損(sun)害(hai)，往往起病(bing)隱匿，病(bing)變早期臨床可(ke)無明(ming)顯(xian)相關(guan)癥(zheng)狀和(he)體征，多數患(huan)者出(chu)現瓣(ban)(ban)膜(mo)嚴重損(sun)害(hai)或(huo)者動(dong)(dong)脈血栓(shuan)事(shi)件篩查病(bing)因時才發(fa)現。通常經(jing)胸骨超聲心動(dong)(dong)圖或(huo)者經(jing)食道超聲心動(dong)(dong)圖即可(ke)證(zheng)實。其具(ju)體發(fa)病(bing)機制(zhi)未明(ming)，可(ke)能的機制(zhi)考(kao)慮受累瓣(ban)(ban)膜(mo)在(zai)免(mian)(mian)疫(yi)復合物(wu)沉積(ji)損(sun)傷基礎(chu)上(shang)繼發(fa)纖維素(su)-血小(xiao)板(ban)栓(shuan)子(zi)形(xing)成。治療(liao)方面盡管規范抗(kang)凝或(huo)者抗(kang)血小(xiao)板(ban)治療(liao)，瓣(ban)(ban)膜(mo)病(bing)變有可(ke)能仍(reng)然(ran)會(hui)持續進展，激素(su)和(he)免(mian)(mian)疫(yi)抑制(zhi)劑治療(liao)效果亦不明(ming)確，1/3患(huan)者會(hui)最終需要外科手術干預。
最后趙教授指(zhi)出(chu)APS不僅僅是自身(shen)免疫性(xing)疾病，還涉(she)及到心肌受(shou)累、血(xue)管(guan)和(he)冠脈等多(duo)個方面。同時(shi)強調了(le)微血(xue)管(guan)病變(bian)的(de)重要(yao)性(xing)，并(bing)提出(chu)在治(zhi)療過程中需要(yao)考慮抗(kang)炎治(zhi)療、改善(shan)內皮(pi)、抑制抗(kang)體產生(sheng)等多(duo)種方法，對未來(lai)探索趨勢進(jin)行了(le)展望(wang)。
演講嘉賓王嬙教授
講題：亂(luan)花漸欲迷人眼之從(cong)系列病例看APS心臟損(sun)害(hai)
王教授分享了(le)國內(nei)外最新進展，包括APS心(xin)臟損傷的(de)流行病學(xue)特(te)征、瓣(ban)膜(mo)受累(lei)情況(kuang)、心(xin)功能不全、心(xin)腔內(nei)血栓等。強調狼(lang)瘡抗凝物會抑制血小板活化(hua)和(he)(he)聚集，導致內(nei)膜(mo)損傷，抑制內(nei)皮細胞一(yi)氧化(hua)碳合成(cheng)酶，導致一(yi)氧化(hua)碳產生(sheng)釋放受損，從而(er)導致內(nei)膜(mo)增殖和(he)(he)肺動脈粥樣(yang)硬(ying)化(hua)性(xing)狹(xia)窄(zhai)，最終缺血樣(yang)改(gai)變和(he)(he)心(xin)肌纖維化(hua)。
然后(hou)跟大家分享了狼瘡(chuang)(chuang)抗凝物與(yu)APS心(xin)(xin)臟(zang)損(sun)(sun)傷(shang)的研究進展，狼瘡(chuang)(chuang)抗凝物可能(neng)會導(dao)致(zhi)缺血樣改(gai)變(bian)及心(xin)(xin)肌纖維(wei)化，從而使(shi)得心(xin)(xin)臟(zang)功能(neng)失調。APS瓣膜(mo)(mo)損(sun)(sun)傷(shang)的特(te)點，包(bao)括無癥狀的臨床癥狀和非常嚴重的心(xin)(xin)衰(shuai)表(biao)現(xian)。狼瘡(chuang)(chuang)APS的心(xin)(xin)臟(zang)損(sun)(sun)傷(shang)仍是以瓣膜(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)作為(wei)主(zhu)要(yao)的一個特(te)征(zheng)，與(yu)原發APS心(xin)(xin)肌損(sun)(sun)傷(shang)的抗體類型不同，主(zhu)要(yao)以LA為(wei)主(zhu)。在APS患者(zhe)心(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)病(bing)(bing)的診(zhen)斷與(yu)治(zhi)療中，對于心(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)病(bing)(bing)，需要(yao)排除風濕(shi)熱和感染性心(xin)(xin)內膜(mo)(mo)炎，因為(wei)它(ta)們與(yu)APS的心(xin)(xin)臟(zang)瓣膜(mo)(mo)損(sun)(sun)傷(shang)相互交織(zhi)。另外，APS患者(zhe)很少發生瓣膜(mo)(mo)鈣化，但需要(yao)關注瓣膜(mo)(mo)狹窄的表(biao)現(xian)。
王教(jiao)(jiao)授用多(duo)個事(shi)實案例講述APS導致的(de)(de)心(xin)(xin)臟損傷(shang)以及如何診斷與(yu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)策略(lve)，APS心(xin)(xin)臟損傷(shang)早期識(shi)別是改(gai)善患(huan)者愈后的(de)(de)關(guan)鍵。抗(kang)凝(ning)(ning)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)是基石，激素(su)(su)和免(mian)疫(yi)制(zhi)劑治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)同樣重要。對(dui)(dui)于冠脈疾病患(huan)者，需(xu)控制(zhi)心(xin)(xin)血(xue)管(guan)危(wei)險因(yin)素(su)(su)，如槍氯葵(kui)。對(dui)(dui)于心(xin)(xin)內血(xue)栓(shuan)(shuan)患(huan)者，強化治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)如RAR，肺高壓需(xu)抗(kang)凝(ning)(ning)和取栓(shuan)(shuan)，風濕科(ke)(ke)醫生需(xu)加強激素(su)(su)和免(mian)疫(yi)制(zhi)劑治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)。同時呼吁多(duo)學科(ke)(ke)整合(he)與(yu)免(mian)疫(yi)因(yin)素(su)(su)的(de)(de)重視，如何更(geng)好地(di)利(li)用MBT平臺(tai)和MDT，以及如何宣傳免(mian)疫(yi)因(yin)素(su)(su)的(de)(de)重要性。王教(jiao)(jiao)授提(ti)到，過去心(xin)(xin)血(xue)管(guan)心(xin)(xin)外科(ke)(ke)、血(xue)管(guan)外科(ke)(ke)和心(xin)(xin)胸外科(ke)(ke)的(de)(de)大(da)夫(fu)們曾問過是否(fou)有(you)必要查抗(kang)體(ti)，而現在應(ying)該關(guan)注(zhu)抗(kang)凝(ning)(ning)療(liao)(liao)(liao)(liao)程的(de)(de)核心(xin)(xin)觀點。此(ci)外，王教(jiao)(jiao)授還討論了血(xue)栓(shuan)(shuan)事(shi)件(jian)常規(gui)檢查的(de)(de)重要性，如磷脂抗(kang)體(ti)檢測(ce)，認為這不僅有(you)助于判斷血(xue)栓(shuan)(shuan)事(shi)件(jian)的(de)(de)性質，還能(neng)更(geng)好地(di)挖掘和治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)。
【專家觀點薈萃】
浙江大學醫學院附(fu)屬第(di)(di)一醫院林進(jin)教授(shou)：感謝談教授(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)邀請參(can)與本(ben)次(ci)風濕月月壇，兩(liang)位教授(shou)分享了(le)很多(duo)前(qian)沿的(de)(de)(de)(de)(de)信息(xi)。風濕免疫(yi)(yi)疾病(bing)(bing)多(duo)涉及(ji)(ji)多(duo)系(xi)統損(sun)(sun)傷，今天的(de)(de)(de)(de)(de)主題是(shi)抗(kang)(kang)磷(lin)脂(zhi)綜(zong)合征(zheng)及(ji)(ji)其(qi)心(xin)(xin)臟損(sun)(sun)害，包(bao)括心(xin)(xin)瓣膜，血管(guan)，心(xin)(xin)肌(ji)等(deng)等(deng)，我(wo)們(men)(men)(men)(men)兩(liang)位教授(shou)對(dui)此(ci)都展開(kai)了(le)深入的(de)(de)(de)(de)(de)講解。我(wo)覺(jue)(jue)得(de)主要(yao)(yao)(yao)涉及(ji)(ji)到(dao)兩(liang)個問題，第(di)(di)一是(shi)如何(he)在(zai)這樣(yang)的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)人當(dang)中(zhong)識別出其(qi)可(ke)(ke)能跟(gen)免疫(yi)(yi)有(you)關，可(ke)(ke)能跟(gen)抗(kang)(kang)磷(lin)脂(zhi)綜(zong)合征(zheng)有(you)關。第(di)(di)二在(zai)我(wo)們(men)(men)(men)(men)已有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)免疫(yi)(yi)病(bing)(bing)中(zhong)，如何(he)預防或(huo)者(zhe)早期識別病(bing)(bing)人可(ke)(ke)能會有(you)心(xin)(xin)臟的(de)(de)(de)(de)(de)損(sun)(sun)傷。其(qi)實這是(shi)兩(liang)個不同的(de)(de)(de)(de)(de)概(gai)念(nian)。另外(wai)(wai)在(zai)有(you)些(xie)地方(fang)，隨著臨(lin)床醫生對(dui)于流(liu)產和(he)血栓的(de)(de)(de)(de)(de)認識加深，有(you)想到(dao)要(yao)(yao)(yao)進(jin)行(xing)(xing)相關抗(kang)(kang)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)檢測(ce)，但(dan)是(shi)他(ta)們(men)(men)(men)(men)的(de)(de)(de)(de)(de)磷(lin)脂(zhi)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)和(he)狼瘡抗(kang)(kang)凝物可(ke)(ke)能還做(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)不標(biao)準，或(huo)者(zhe)說有(you)些(xie)還不具有(you)十分的(de)(de)(de)(de)(de)可(ke)(ke)及(ji)(ji)性，這一點(dian)也是(shi)值得(de)思(si)考的(de)(de)(de)(de)(de)。此(ci)外(wai)(wai)在(zai)治療(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)過程(cheng)當(dang)中(zhong)，我(wo)們(men)(men)(men)(men)也經(jing)常(chang)會發現，病(bing)(bing)人對(dui)于很多(duo)數字的(de)(de)(de)(de)(de)關注(zhu)，使得(de)我(wo)們(men)(men)(men)(men)對(dui)于這些(xie)治療(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)達標(biao)，除了(le)抗(kang)(kang)凝和(he)抗(kang)(kang)酸之外(wai)(wai)，需要(yao)(yao)(yao)對(dui)于這些(xie)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)進(jin)行(xing)(xing)更深入的(de)(de)(de)(de)(de)思(si)考。另一點(dian)，我(wo)們(men)(men)(men)(men)要(yao)(yao)(yao)多(duo)利用MDT平臺(tai)交(jiao)流(liu)，重視這些(xie)免疫(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)因素可(ke)(ke)能不單是(shi)抗(kang)(kang)核(he)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)或(huo)者(zhe)抗(kang)(kang)磷(lin)脂(zhi)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)，還有(you)很多(duo)其(qi)他(ta)重要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)。比如涉及(ji)(ji)到(dao)肺動脈高壓，我(wo)們(men)(men)(men)(men)需要(yao)(yao)(yao)和(he)心(xin)(xin)血管(guan)的(de)(de)(de)(de)(de)醫生溝通，但(dan)是(shi)在(zai)這個過程(cheng)中(zhong)，并(bing)沒有(you)很好地給心(xin)(xin)血管(guan)內科醫生進(jin)行(xing)(xing)普(pu)及(ji)(ji)，反而是(shi)血管(guan)外(wai)(wai)科和(he)心(xin)(xin)胸外(wai)(wai)科的(de)(de)(de)(de)(de)醫生進(jin)行(xing)(xing)了(le)更好地普(pu)及(ji)(ji)，這一點(dian)是(shi)覺(jue)(jue)得(de)比較(jiao)遺憾(han)的(de)(de)(de)(de)(de)。
Q：我們如何提煉核心內容給到其他科的醫生開展抗體檢測？
A：北京協和醫院趙久良教授：首先要意識到抗磷脂抗體陽性后需要找到其陽性的原因，這是抗凝療程的核心。還可能有更多復雜的原因，不完全統計20-30%的患者會合并其他并發癥，比如腎功能異常，血小板減少，其他臟器血栓。我們最后提煉出一點給其他科的醫生，如果有明確血栓事件、非典型血栓事件、不明原因的血小板減少，均建議進行抗磷脂抗體檢查，最后由風濕科醫生判斷是一過性的，還是需要進行治療。
哈爾濱醫科大學附屬第一醫院趙彥萍教授：首先感謝談教授邀請參加本次會議，會議主題內容非常新穎，對于我個人而言收獲很大。之前對于抗磷脂綜合征的關注較少，通過本次會議更新了很多理念，它不只是獲得性的易栓癥，也可以說是與狼瘡類似的抗體不一樣的一種自身免疫病，這是一個非常重要理念的更新。此外，于這類疾病的心臟損害，涉及多個方面，我們平常可能關注到的主要還是像心梗以及血栓事件，通過王教授的授課也提示臨床醫生瓣膜損害也是值得關注的一部分，比如冠脈的問題、微血管病變以及心肌損害等。
Q1：在我的日常工作中，對于病理產科的咨詢最多，有很多疑問想跟幾位專家交流一下。很多患者在備孕過程中，常規篩查出抗磷脂抗體陽性，但是沒有任何血栓表現，也沒有血小板減少，也就是沒有我們所提到的病理妊娠，很多都是初次備孕要求進行相關的免疫學檢查，除了磷脂抗體陽性則其他免疫學指標均正常，這樣的患者應該如何處理？
Q2：對于抗磷脂綜合征患者的治療而言，更多的是進行抗凝治療，那么對于普通患者是否需要聯用免疫抑制劑呢？
Q3：對于一些不典型的抗磷脂抗體，它的檢測價值到底有多大？
北京協和醫院趙久良教授：
A1：首先在育齡期女性中有千分之一會出現免疫妊娠，這其實是一個很龐大的人群。對于抗體陽性的病例而言，如果不干預，其妊娠成功率只有30%，干預治療后可以達到70%，這就意味著我們風濕科有義務將這些患者摘選出來給予治療，治療后其與健康人一樣進行正常的妊娠。但是有一個誤區，不是所有人都需要篩查，也不是所有人都需要進行阿司匹林、肝素等治療。在這些人群中對于臨床疑診的患者、35歲以上的高危人群我們建議進行篩查，降低一些相關風險。
A2：建議一定要進行人群分層的，有些人只需要用小劑量的阿司匹林，有些人需要阿司匹林和肝素，預防量的肝素都不一定夠，這一點現在還遠遠沒有很好的答案，但大趨勢是絕對要分開分層去處理。
A3：非標磷脂的陽性率，我們統計大概在5-10%之間，但是非標磷脂抗體不一定真的可以解決這5-10%的問題。主要在于目前的這些抗體的檢測都不是很規范，很多都沒有證，目前只有抗磷酰絲氨酸抗體和抗β2糖蛋白1結構域1抗體有證，對于其他的非標準抗磷脂抗體而言，更多為科研應用參考，價值就不高。
最后談文峰教授(shou)對本期(qi)風濕月(yue)月(yue)壇進行了(le)總(zong)結，非常榮幸今天和各(ge)位教授(shou)在線上相聚，各(ge)位專(zhuan)家(jia)激烈的探(tan)討提(ti)高(gao)了(le)我們對APS的認識，我們需要不斷(duan)的學習來提(ti)升，感謝所有專(zhuan)家(jia)精彩的交流。
腎病月月壇（第23期） | 法布雷病的診斷與治療 
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