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       2024年8月20日，由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會舉辦的《腎病月月壇（第28期）——腫瘤相關腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員、北京中西醫結合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學航天中心醫院腎內科主任醫師特聘教授、解放軍總醫院及南開大學醫學院博士生導師謝院生教授擔任大會主席，中山大學附屬第一醫院陳崴教授、解放軍總醫院張帆教授作為講課嘉賓，復旦大學附屬華山醫院劉少軍教授、山西醫科大學第二附屬醫院喬晞教授、包頭醫學院第一附屬醫院王彩麗教授、中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）蘭雷教授以及山東大學齊魯醫院德州醫院韋建新教授作為本次大會的討論嘉賓。

致辭嘉賓謝院生教授

       謝教(jiao)授代表(biao)北(bei)京(jing)中西醫(yi)結(jie)合學(xue)會(hui)腎臟病(bing)專業(ye)委員會(hui)、北(bei)京(jing)中西醫(yi)結(jie)合腎臟疑難病(bing)會(hui)診中心以及一味書院對各(ge)位(wei)(wei)專家、各(ge)位(wei)(wei)同(tong)仁及各(ge)位(wei)(wei)朋友參加第(di)28期“腎病(bing)月(yue)月(yue)壇”的學(xue)術交流活動表(biao)示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

       謝教授簡單介紹(shao)了“腎(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇”的歷(li)史。“腎(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇”是在2022年5月(yue)疫情(qing)防控期(qi)間(jian)開展的線(xian)上學術交流活動(dong)，每個月(yue)第3周的星期(qi)二晚上19:30-21:30開展，其形式(shi)是講座與討(tao)論相(xiang)結合(he)；每期(qi)一個主題，已(yi)完(wan)成的主題包(bao)含(han)膜(mo)性腎(shen)(shen)病(bing)及其并發癥(zheng)、風(feng)濕性疾病(bing)腎(shen)(shen)損害、遺傳(chuan)性腎(shen)(shen)病(bing)的中西醫(yi)結合(he)診治等。

       今天的(de)主(zhu)題是(shi)腫瘤相關腎損害的(de)診治，很(hen)榮幸邀請到了在該領域有很(hen)深(shen)造(zao)詣的(de)專家，一(yi)起進行(xing)學術講座、點評與討論。

演講嘉賓張帆教授

講題：抗(kang)腫瘤(liu)藥物分類及其對(dui)腎臟的影響(xiang)

關注抗腫瘤藥物的副作用，注重腎臟防護

       張帆教(jiao)授(shou)全面系統地講授(shou)了(le)“抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)分(fen)類及(ji)其對腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)的(de)(de)影(ying)(ying)響(xiang)”。張教(jiao)授(shou)主(zhu)要(yao)(yao)通(tong)過(guo)(guo)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)概述(shu)、抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)分(fen)類、臨床表現(xian)與(yu)(yu)診斷(duan)、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)與(yu)(yu)干預、預后與(yu)(yu)預防及(ji)未(wei)來(lai)研(yan)究方(fang)向(xiang)(xiang) 6方(fang)面進(jin)行了(le)講解。目前，男性(xing)(xing)(xing)(xing)和女性(xing)(xing)(xing)(xing)最(zui)常見的(de)(de)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)分(fen)別是肺癌和乳腺癌，而死亡(wang)率最(zui)高(gao)(gao)的(de)(de)均是肺癌。抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)自1995年(nian)發(fa)(fa)(fa)展至(zhi)今，經歷了(le)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)時代(dai)、靶(ba)向(xiang)(xiang)時代(dai)、免疫時代(dai)到新型抗(kang)(kang)(kang)體偶(ou)聯藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)（ADC）時代(dai)。其中，化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)仍是目前針(zhen)對惡性(xing)(xing)(xing)(xing)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)(de)主(zhu)要(yao)(yao)方(fang)法(fa)；EGFR小分(fen)子靶(ba)向(xiang)(xiang)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)等(deng)(deng)(deng)通(tong)過(guo)(guo)基因檢(jian)測(ce)篩選出(chu)適用(yong)(yong)(yong)人(ren)群，可(ke)實現(xian)NSCLC等(deng)(deng)(deng)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)精準治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)，顯著降低患者死亡(wang)率；免疫檢(jian)查點抑(yi)制(zhi)劑PD-1/PD-L1抑(yi)制(zhi)劑可(ke)帶來(lai)長期生(sheng)存獲益；ADC通(tong)過(guo)(guo)單抗(kang)(kang)(kang)靶(ba)向(xiang)(xiang)作用(yong)(yong)(yong)，在高(gao)(gao)殺傷力的(de)(de)同(tong)時，具有(you)更廣的(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)窗，是精準與(yu)(yu)強效(xiao)結合(he)的(de)(de)新型抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)。一般抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害發(fa)(fa)(fa)生(sheng)率在10%~20%，部分(fen)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)可(ke)達(da)30%以上。腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)功能損(sun)(sun)(sun)傷可(ke)以是腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)直接侵(qin)犯或(huo)(huo)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)合(he)并(bing)(bing)癥/并(bing)(bing)發(fa)(fa)(fa)癥引發(fa)(fa)(fa)或(huo)(huo)是抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)導致(zhi)。藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)引起(qi)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害，按照(zhao)部位(wei)可(ke)以分(fen)為腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小球、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小管、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)間質(zhi)損(sun)(sun)(sun)害及(ji)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)血(xue)管損(sun)(sun)(sun)害，按照(zhao)急慢性(xing)(xing)(xing)(xing)分(fen)為急性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷（AKI）和慢性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷。腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)伴發(fa)(fa)(fa)的(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害多(duo)(duo)種(zhong)多(duo)(duo)樣，主(zhu)要(yao)(yao)包括腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎綜(zong)合(he)征、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)綜(zong)合(he)征、梗阻性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)癥狀(zhuang)等(deng)(deng)(deng)。臨床可(ke)通(tong)過(guo)(guo)血(xue)肌(ji)酐(gan)/尿素氮等(deng)(deng)(deng)血(xue)液檢(jian)查、尿蛋白(bai)/尿紅細胞(bao)等(deng)(deng)(deng)尿液檢(jian)查、影(ying)(ying)像學(xue)檢(jian)查及(ji)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)活檢(jian)來(lai)進(jin)行診斷(duan)與(yu)(yu)鑒別診斷(duan)。治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)原(yuan)則(ze)是要(yao)(yao)充分(fen)評(ping)估腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害程度及(ji)損(sun)(sun)(sun)傷發(fa)(fa)(fa)生(sheng)時間，停用(yong)(yong)(yong)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)，更換為低腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)毒(du)性(xing)(xing)(xing)(xing)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)；同(tong)時注重支持治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)、針(zhen)對性(xing)(xing)(xing)(xing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)和預防性(xing)(xing)(xing)(xing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)；務必腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)與(yu)(yu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)保(bao)護同(tong)等(deng)(deng)(deng)重要(yao)(yao)。患者的(de)(de)一般狀(zhuang)況(kuang)、腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)類型、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)方(fang)式及(ji)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害程度均與(yu)(yu)患者預后相(xiang)關。最(zui)后，張教(jiao)授(shou)指(zhi)出(chu)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)細胞(bao)與(yu)(yu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)細胞(bao)相(xiang)互作用(yong)(yong)(yong)、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害的(de)(de)基因與(yu)(yu)蛋白(bai)質(zhi)研(yan)究、抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)對腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)傷分(fen)子機制(zhi)及(ji)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)與(yu)(yu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害的(de)(de)生(sheng)物(wu)(wu)(wu)(wu)標志物(wu)(wu)(wu)(wu)以及(ji)新型治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)方(fang)法(fa)探索等(deng)(deng)(deng)都是腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)損(sun)(sun)(sun)害的(de)(de)未(wei)來(lai)研(yan)究方(fang)向(xiang)(xiang)。

演講嘉賓陳崴教授

講(jiang)題：腫瘤(liu)新(xin)型治療(liao)相關腎損傷診治

臨(lin)床需高(gao)度關注高(gao)發生率的ICI-AKI，并做好疾病的管理

       陳(chen)崴教(jiao)授(shou)(shou)帶(dai)來了(le)“腫(zhong)瘤(liu)新(xin)型治(zhi)療(liao)相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診治(zhi)”的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)精(jing)彩主(zhu)題講座。陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)首先進行了(le)腫(zhong)瘤(liu)相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)概(gai)述，法(fa)國(guo)15個中心4684例(li)腫(zhong)瘤(liu)患(huan)者(zhe)合并腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功(gong)不全發(fa)生(sheng)率的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)(jiu)顯示(shi)(shi)，52.9%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)GFR下降（MDRD公式）。另(ling)一項納入7181個化療(liao)處方，75種(zhong)抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)(jiu)顯示(shi)(shi)，53.4%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)具(ju)有(you)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)毒性(xing)，81%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)接受了(le)至少一種(zhong)具(ju)有(you)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)毒性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)。在(zai)一項長達7年(nian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)丹麥(mai)研究(jiu)(jiu)中，報(bao)道(dao)了(le)37267例(li)癌癥新(xin)發(fa)病(bing)例(li)，腫(zhong)瘤(liu)患(huan)者(zhe)發(fa)生(sheng)AKI的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)1年(nian)和(he)5年(nian)風(feng)險分別是17.5%和(he)27.0%，其中5.1%AKI患(huan)者(zhe)在(zai)1年(nian)內進入到腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)替代治(zhi)療(liao)。抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)病(bing)理(li)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)形(xing)式多(duo)樣(yang)(yang)，可(ke)以(yi)累及內皮細胞損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)、足細胞損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)、新(xin)月體(ti)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎(yan)(yan)等(deng)(deng)。在(zai)簡述了(le)各抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)新(xin)型藥(yao)物(wu)(wu)(wu)主(zhu)要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)類(lei)型后(hou)，陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)分享(xiang)了(le)1例(li)抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)新(xin)型治(zhi)療(liao)相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)例(li)，經過及時腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)活檢(jian)診斷(duan)，激(ji)素治(zhi)療(liao)后(hou)患(huan)者(zhe)轉(zhuan)歸良(liang)好。免(mian)疫(yi)檢(jian)查(cha)點(dian)抑制劑（ICIs）屬于新(xin)型抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)，主(zhu)要靶點(dian)包括PD-1和(he)PD-L1和(he)CTLA-4。腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)內科(ke)醫生(sheng)需要了(le)解ICIs常(chang)見藥(yao)物(wu)(wu)(wu)及其作(zuo)用(yong)靶點(dian)，以(yi)及可(ke)能(neng)引發(fa)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)免(mian)疫(yi)相(xiang)關(guan)(guan)不良(liang)反應（irAEs）。irAEs常(chang)表現為AKI（ICI-AKI），嚴重者(zhe)可(ke)導致(zhi)不可(ke)逆的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功(gong)能(neng)喪失。ICI-AKI臨床表現缺(que)乏特異性(xing)，發(fa)生(sheng)率為2.2%~7.1%，重度腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)毒性(xing)發(fa)病(bing)率約0.6%，發(fa)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)中位(wei)時間，從1個月到10個月甚(shen)至更長。擬診需有(you)連續(xu)2次血(xue)肌酐持(chi)續(xu)升高50%或(huo)需腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)替代治(zhi)療(liao)，排除其他高危(wei)因素所致(zhi)AKI，并至少具(ju)備無(wu)菌性(xing)膿尿或(huo)伴發(fa)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)外(wai)IrAE-嗜酸(suan)性(xing)粒細胞增多(duo)。對于金標準腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)活檢(jian)要注重指征與時機(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)選擇，以(yi)患(huan)者(zhe)最(zui)大獲益為標準。ICIs相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害病(bing)理(li)類(lei)型非常(chang)多(duo)樣(yang)(yang)，包括24%足細胞病(bing)變和(he)2.2%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)膜性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)綜合征，還(huan)包括26.7%血(xue)管炎(yan)(yan)和(he)6.7%抗(kang)GBM病(bing)和(he)4.4%TMA以(yi)及2.2%狼瘡樣(yang)(yang)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎(yan)(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎(yan)(yan)綜合征。新(xin)近(jin)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)(jiu)表明Sil-2R等(deng)(deng)可(ke)作(zuo)為ICI-AKI的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)物(wu)(wu)(wu)標志物(wu)(wu)(wu)。隨(sui)后(hou)，陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)詳述了(le)ICI相(xiang)關(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診治(zhi)。最(zui)后(hou)，陳(chen)教(jiao)授(shou)(shou)強調提高腫(zhong)瘤(liu)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)預(yu)后(hou)，多(duo)學(xue)科(ke)團(tuan)隊協作(zuo)是關(guan)(guan)鍵。

【專家(jia)觀(guan)點薈萃】

劉少軍  教授 ：

       劉少軍教授(shou)從腎臟(zang)病理醫生的角度(du)發表(biao)了(le)兩(liang)個觀點(dian)：

       第一點，劉教(jiao)授(shou)認(ren)為僅通過腎(shen)(shen)活檢(jian)就(jiu)能明(ming)確診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)有(you)時候還(huan)是(shi)很困(kun)難的，比如IgA腎(shen)(shen)病(bing)，盡管有(you)很多(duo)文(wen)獻、報道(dao)中提(ti)出(chu)在使用這(zhe)些(xie)抗腫瘤藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)后出(chu)現腎(shen)(shen)損傷(shang)(shang)，活檢(jian)提(ti)示(shi)是(shi)IgAN，但要知道(dao)，很多(duo)患者(zhe)沒有(you)使用這(zhe)類藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)，最終也診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)了(le)IgA腎(shen)(shen)病(bing)，因此(ci)我們很難單純從病(bing)理(li)來(lai)說(shuo)這(zhe)是(shi)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)所導致的IgAN；病(bing)理(li)診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)之前需要了(le)解詳(xiang)細的病(bing)史，在診(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)所致腎(shen)(shen)損傷(shang)(shang)時更(geng)需要強調病(bing)理(li)和臨場密切結合的必要性，比如一個(ge)(ge)曾經在用藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)后腎(shen)(shen)活檢(jian)提(ti)示(shi)有(you)明(ming)顯的IgA沉積(ji)，但這(zhe)個(ge)(ge)患者(zhe)在腫瘤康(kang)復后過了(le)幾年(nian)又出(chu)現了(le)感染后快速出(chu)現的血尿，提(ti)示(shi)這(zhe)個(ge)(ge)患者(zhe)可能就(jiu)是(shi)一個(ge)(ge)原發的IgA腎(shen)(shen)病(bing)，因為我國的IgA腎(shen)(shen)病(bing)相對比較(jiao)常(chang)見，因此(ci)做好(hao)患者(zhe)的隨訪(fang)也顯得非(fei)常(chang)重要。

       第二，關于腫(zhong)瘤和(he)腎(shen)(shen)臟的(de)關系，從病理醫生的(de)角度(du)提了兩個建議：一(yi)方面(mian)，腫(zhong)瘤細(xi)胞直接侵(qin)犯腎(shen)(shen)臟，在(zai)腫(zhong)瘤細(xi)胞比(bi)(bi)較(jiao)明顯時，容(rong)易診斷(duan)，如果腫(zhong)瘤比(bi)(bi)較(jiao)局(ju)限，形態學比(bi)(bi)較(jiao)正常(chang)，例如有些(xie)血液(ye)系統的(de)腫(zhong)瘤細(xi)胞和(he)常(chang)規的(de)間質炎性(xing)細(xi)胞，可能(neng)差異就(jiu)比(bi)(bi)較(jiao)小(xiao)。這時很容(rong)易出(chu)現漏診。另一(yi)方面(mian)就(jiu)是腫(zhong)瘤合(he)成的(de)一(yi)些(xie)物質沉積(ji)在(zai)腎(shen)(shen)臟，導(dao)(dao)致了腎(shen)(shen)損傷。最典型(xing)的(de)就(jiu)是單(dan)克隆免疫球(qiu)蛋白(bai)相關性(xing)腎(shen)(shen)病；有時候也(ye)可能(neng)通過代謝因(yin)素導(dao)(dao)致腎(shen)(shen)損傷，例如骨髓瘤引起(qi)的(de)鈣磷代謝也(ye)可以導(dao)(dao)致的(de)腎(shen)(shen)損傷，另外，一(yi)些(xie)治(zhi)療性(xing)藥(yao)物可以直接沉積(ji)在(zai)腎(shen)(shen)臟，導(dao)(dao)致腎(shen)(shen)損傷；作為病理醫生就(jiu)需(xu)要(yao)特別關注和(he)小(xiao)心。

喬晞  教授 ：

       喬晞教授主(zhu)要提出了以下幾個問題：

問題1：腎臟病患者應該如何進行腫瘤(liu)篩(shai)查，兩者之間是(shi)因果關系(xi)還是(shi)伴隨(sui)關系(xi)？是(shi)否應該常規進行篩(shai)查？

       喬晞教授科(ke)室隨訪的(de)(de)兩位膜(mo)性腎(shen)(shen)病(bing)患者(zhe)都(dou)(dou)發現(xian)(xian)了(le)腫瘤(liu)，其中一(yi)(yi)個(ge)患者(zhe)在6年前(qian)通過(guo)腎(shen)(shen)穿確診了(le)膜(mo)性腎(shen)(shen)病(bing)，病(bing)理上(shang)是(shi)(shi)(shi)一(yi)(yi)個(ge)上(shang)皮下的(de)(de)免疫復(fu)合物沉積，IgG的(de)(de)亞(ya)型主要是(shi)(shi)(shi)IgG-4，但是(shi)(shi)(shi)PLA2R是(shi)(shi)(shi)陰性，當時給予(yu)免疫抑(yi)制劑后(hou)病(bing)情(qing)完(wan)全(quan)緩解，前(qian)幾個(ge)月再(zai)次入院(yuan)，表(biao)現(xian)(xian)單純的(de)(de)蛋白尿(niao)、腎(shen)(shen)功(gong)能(neng)正常，沒有重(zhong)復(fu)腎(shen)(shen)活檢，給予(yu)奧托珠單抗后(hou)效果(guo)明顯，不(bu)到(dao)(dao)半(ban)年達到(dao)(dao)部分緩解蛋白定(ding)量（1g多）。之后(hou)不(bu)久患者(zhe)發現(xian)(xian)了(le)腫瘤(liu)。從治療角度，患者(zhe)在用藥后(hou)確實病(bing)情(qing)緩解了(le)，從腫瘤(liu)的(de)(de)發病(bing)機制角度，腫瘤(liu)患者(zhe)一(yi)(yi)般免疫力比(bi)較低(di)下，但是(shi)(shi)(shi)該患者(zhe)免疫狀況相對比(bi)較好(hao)，因此考慮腎(shen)(shen)臟(zang)(zang)病(bing)是(shi)(shi)(shi)否(fou)只是(shi)(shi)(shi)腫瘤(liu)的(de)(de)一(yi)(yi)種表(biao)現(xian)(xian)，只不(bu)過(guo)臨床是(shi)(shi)(shi)先發現(xian)(xian)了(le)腎(shen)(shen)臟(zang)(zang)病(bing)然后(hou)才發現(xian)(xian)腫瘤(liu)，因為腫瘤(liu)的(de)(de)腎(shen)(shen)臟(zang)(zang)表(biao)現(xian)(xian)非(fei)常多樣(yang)，除(chu)了(le)多見的(de)(de)膜(mo)性腎(shen)(shen)病(bing)和IgA腎(shen)(shen)病(bing)，MCD、FSGS、RPGN等都(dou)(dou)有可能(neng)。

       陳崴教授：腎臟病患者應該非常重視腫瘤的篩查，因為真正定型的膜性腎病越來越少，很多都表現為不典型的膜，因此陳崴教授認為45歲以上的中年人需要非常重視排查腫瘤，陳崴教授也曾接診過剛開始是不典型的膜性腎病患者，建議保守治療后回到當地縣醫院給予他克莫司進行治療，腎臟表現有所好轉，但是2年后就發現肝癌轉移，這種病例屢見不鮮，因此對于腎臟病，尤其是膜性腎病表現的患者需要把腫瘤這個病因放在非常重要的角色，因此也需要我們高度重視起來。

問題2：不典型膜性腎病，尤其是PLA2R陰性患(huan)者如(ru)何進行診(zhen)斷？

       因(yin)為(wei)腫瘤相關的(de)(de)腎(shen)臟病(bing)/腎(shen)小球病(bing)變中膜(mo)(mo)性腎(shen)病(bing)是(shi)(shi)非常(chang)重(zhong)要的(de)(de)一(yi)(yi)個組份，而目前(qian)臨床(chuang)上發現的(de)(de)膜(mo)(mo)性腎(shen)病(bing)相關抗(kang)原(yuan)(yuan)大約(yue)有(you)(you)二(er)十多(duo)種(zhong)，尤其是(shi)(shi)PLA2R陰性的(de)(de)膜(mo)(mo)性腎(shen)病(bing)去找對應(ying)的(de)(de)抗(kang)原(yuan)(yuan)就比較難(nan)，但是(shi)(shi)抗(kang)原(yuan)(yuan)又(you)與膜(mo)(mo)性腎(shen)病(bing)的(de)(de)病(bing)因(yin)是(shi)(shi)密(mi)切(qie)相關的(de)(de)，喬(qiao)教(jiao)授(shou)科室做(zuo)了腎(shen)穿的(de)(de)一(yi)(yi)位(wei)患者(zhe)，臨床(chuang)表(biao)現是(shi)(shi)腎(shen)病(bing)綜合(he)(he)征，血清(qing)PLA2R抗(kang)體(ti)陰性，組織學PLA2R陰性，表(biao)現為(wei)多(duo)部位(wei)的(de)(de)免疫復合(he)(he)物沉積(ji)，診(zhen)斷為(wei)不典型的(de)(de)膜(mo)(mo)性腎(shen)病(bing)。該患者(zhe)有(you)(you)長(chang)期使用非甾體(ti)抗(kang)炎藥史，對應(ying)的(de)(de)抗(kang)原(yuan)(yuan)應(ying)該是(shi)(shi)PCSK 6，而PCSK 6抗(kang)體(ti)主要包括IgG1和IgG 4亞類(lei)，但是(shi)(shi)該患者(zhe)IgG1：+， IgG2:++、IgG3：++、IgG4:+++，不能完全對應(ying)，像這種(zhong)情況應(ying)該如何診(zhen)斷，是(shi)(shi)否(fou)需(xu)要花(hua)費(fei)更(geng)多(duo)的(de)(de)金錢去進(jin)行質譜分析，來明確診(zhen)斷？

       劉少軍教授：在疾病診斷過程中，劉教授對于臨床上不典型膜性腎病是非常慎重的，因為腫瘤和膜性腎病相關在臨床和很多文獻中都得到了證實，但是如果要把這兩點聯系起來，需要遵循三個原則：第一要有時間關系，第二要有治療關系，也就是說，腫瘤好了，那么膜性腎病也要好，腫瘤復發，膜性腎病也要復發，但臨床上明確這一點的，還是比較少，比較難的。第三最重要是要有機制上的聯系，因為膜性腎病和腫瘤相對都是在中老年人群中多發，因此，2者同時發生，并不意味著這2者有必然的聯系。因此劉教授非常贊同對于膜性腎病患者一定要重視腫瘤篩查，但有腫瘤和膜性腎病同時發生時，不能輕易認定這2者有必然的聯系。對于不典型的膜性腎病是否需要進行質譜檢測，劉教授認為質譜是個非常好的一項技術，但是在臨床實踐中未必能做得非常好。這需要有非常豐富的質譜經驗和分析能力，因此患者經濟條件允許可以進行檢測，否則的話，并不是很積極的推薦。除此之外關于多部位的免疫復合物沉積劉教授也建議進行更詳細的描述。多部位的沉積是指上皮下、內皮下還是在腎小球外也有沉積，因為不同部位的沉積間接反映了疾病的發病機制。所以就需要與臨床反復溝通，以助于更好的給出更準確的診斷。

王彩麗  教授 ：

       近年來(lai)(lai)隨著腫(zhong)(zhong)瘤患者的(de)增(zeng)多，各種抗(kang)腫(zhong)(zhong)瘤藥(yao)物(wu)應運而(er)生，腫(zhong)(zhong)瘤治(zhi)療(liao)(liao)手段不斷提高，使腫(zhong)(zhong)瘤和腎臟的(de)關系越來(lai)(lai)越凸顯(xian)(xian)顯(xian)(xian)出(chu)來(lai)(lai)；無(wu)論腫(zhong)(zhong)瘤直接局(ju)部(bu)侵潤(run)、免(mian)疫引(yin)(yin)起腎損(sun)(sun)傷(shang)(shang)還是腫(zhong)(zhong)瘤并發癥(zheng)、代謝異常(chang)以及治(zhi)療(liao)(liao)過(guo)程(cheng)(cheng)中的(de)用藥(yao)，如(ru)化療(liao)(liao)藥(yao)、靶(ba)向(xiang)藥(yao)以及免(mian)疫治(zhi)療(liao)(liao)等(deng)都有可能(neng)引(yin)(yin)起不同程(cheng)(cheng)度腎臟的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)。傳統觀念認為藥(yao)物(wu)引(yin)(yin)起的(de)腎損(sun)(sun)傷(shang)(shang)一般(ban)都是小(xiao)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)、間質的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)，事實上(shang)，抗(kang)腫(zhong)(zhong)瘤藥(yao)還可以引(yin)(yin)起腎小(xiao)球、血(xue)管(guan)內(nei)皮(pi)的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)，這(zhe)點需要(yao)臨(lin)床特別關注(zhu)，因此在(zai)臨(lin)床上(shang)遇到腫(zhong)(zhong)瘤患者有腎小(xiao)球、小(xiao)管(guan)及血(xue)管(guan)內(nei)皮(pi)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)疾病，如(ru)MCD、MN、血(xue)栓性微血(xue)管(guan)病（TMA）等(deng)需要(yao)考慮(lv)腫(zhong)(zhong)瘤本身及抗(kang)腫(zhong)(zhong)瘤治(zhi)療(liao)(liao)等(deng)因素。

       特別強(qiang)調(diao)抗(kang)(kang)(kang)腫(zhong)瘤(liu)(liu)藥(yao)(yao)對血(xue)(xue)管內皮的(de)(de)損害(hai)導(dao)致(zhi)的(de)(de)TMA，無論是(shi)(shi)(shi)(shi)化療藥(yao)(yao)、靶向藥(yao)(yao)還是(shi)(shi)(shi)(shi)免(mian)疫治(zhi)療都可(ke)(ke)(ke)引起的(de)(de)TMA，化療藥(yao)(yao)和抗(kang)(kang)(kang)血(xue)(xue)管生(sheng)成的(de)(de)藥(yao)(yao)（VEGF）相(xiang)對占比(bi)例高(gao)，且(qie)(qie)化療藥(yao)(yao)及(ji)抗(kang)(kang)(kang)VEGF藥(yao)(yao)引起的(de)(de)TMA的(de)(de)損傷(shang)程度是(shi)(shi)(shi)(shi)不(bu)盡相(xiang)同的(de)(de)，TMA分為2型(xing)(xing)，化療藥(yao)(yao)引起的(de)(de)TMA為1型(xing)(xing)，相(xiang)對較(jiao)嚴(yan)重(zhong)，往往用藥(yao)(yao)6-12個月(yue)可(ke)(ke)(ke)能發(fa)生(sheng)，可(ke)(ke)(ke)表(biao)現(xian)(xian)(xian)(xian)為嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)、典型(xing)(xing)的(de)(de)TMA，不(bu)可(ke)(ke)(ke)逆的(de)(de)腎(shen)損傷(shang)，出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)高(gao)血(xue)(xue)壓、肺水腫(zhong)，甚至(zhi)可(ke)(ke)(ke)能出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)ARDS，另外也(ye)可(ke)(ke)(ke)能出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)血(xue)(xue)液(ye)系(xi)統(tong)損害(hai)，血(xue)(xue)小(xiao)板減少、貧(pin)血(xue)(xue)等(deng)，腎(shen)病理小(xiao)動脈(mo)和腎(shen)小(xiao)球可(ke)(ke)(ke)見血(xue)(xue)栓；抗(kang)(kang)(kang)VEGF藥(yao)(yao)引起的(de)(de)TMA為II型(xing)(xing)，臨床表(biao)現(xian)(xian)(xian)(xian)相(xiang)對輕一些(xie)，預后較(jiao)好，停藥(yao)(yao)后多(duo)(duo)可(ke)(ke)(ke)恢(hui)復。王教(jiao)(jiao)授也(ye)分享(xiang)了本單位肺癌患者(zhe)使用化療藥(yao)(yao)后，出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)明(ming)顯(xian)毒副反(fan)應后停止用藥(yao)(yao)，換(huan)用抗(kang)(kang)(kang)VEGF藥(yao)(yao)后導(dao)致(zhi)了AKI，后通(tong)過(guo)(guo)腎(shen)穿(chuan)示為TMA。因此提(ti)醒大(da)家(jia)在腫(zhong)瘤(liu)(liu)治(zhi)療過(guo)(guo)程中出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)腎(shen)損傷(shang)最(zui)好進行腎(shen)穿(chuan)來明(ming)確診斷。腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)(xian)AKI臨床不(bu)少見，需(xu)要認(ren)識到(dao)(dao)。王教(jiao)(jiao)授也(ye)談(tan)到(dao)(dao)侯凡凡院士曾做過(guo)(guo)的(de)(de)中國(guo)腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)AKI的(de)(de)多(duo)(duo)中心(xin)臨床研究，發(fa)現(xian)(xian)(xian)(xian)腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)AKI的(de)(de)發(fa)生(sheng)率是(shi)(shi)(shi)(shi) 7.5%，陳崴教(jiao)(jiao)授介紹的(de)(de)丹麥研究1年腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)AKI的(de)(de)發(fa)生(sheng)率是(shi)(shi)(shi)(shi)17.5%，五年是(shi)(shi)(shi)(shi)27%，比(bi)我們國(guo)家(jia)相(xiang)對較(jiao)高(gao)，但(dan)我國(guo)的(de)(de)發(fa)生(sheng)率還是(shi)(shi)(shi)(shi)比(bi)較(jiao)高(gao)的(de)(de)，且(qie)(qie)發(fa)生(sheng)AKI腫(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)(de)類型(xing)(xing)最(zui)多(duo)(duo)的(de)(de)是(shi)(shi)(shi)(shi)膀胱癌，其(qi)次是(shi)(shi)(shi)(shi)白血(xue)(xue)病、淋巴瘤(liu)(liu)等(deng)。因此王教(jiao)(jiao)授認(ren)為腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)相(xiang)關(guan)腎(shen)損害(hai)不(bu)容忽視(shi)，建議腎(shen)臟科的(de)(de)醫生(sheng)積極地參與到(dao)(dao)腫(zhong)瘤(liu)(liu)患者(zhe)的(de)(de)診療中，多(duo)(duo)學(xue)科合作，使患者(zhe)得到(dao)(dao)合理恰當的(de)(de)治(zhi)療。

蘭雷  教授 ：

       實際腎(shen)(shen)臟科在臨床常見的腫(zhong)(zhong)瘤(liu)主要的兩個(ge)來源，一個(ge)是(shi)(shi)骨髓(sui)系(xi)統疾病(bing)(bing)，血液系(xi)統疾病(bing)(bing)，以及淋巴瘤(liu)。另一方面就是(shi)(shi)骨髓(sui)瘤(liu)，尤其(qi)是(shi)(shi)骨髓(sui)瘤(liu)的致病(bing)(bing)機制(zhi)、發病(bing)(bing)原(yuan)因包括治(zhi)療專柜(ju)相對(dui)都(dou)比(bi)較明(ming)確，但是(shi)(shi)像肺(fei)癌(ai)、結腸(chang)(chang)癌(ai)、腸(chang)(chang)道(dao)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)這(zhe)類患者在診斷腎(shen)(shen)臟損傷是(shi)(shi)否有腫(zhong)(zhong)瘤(liu)引起(qi)的時(shi)(shi)候(hou)就比(bi)較難鑒別，那就需要詳(xiang)細詢問病(bing)(bing)史，了(le)解(jie)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的發病(bing)(bing)時(shi)(shi)間和腎(shen)(shen)臟發病(bing)(bing)時(shi)(shi)間是(shi)(shi)否有前因后果(guo)(guo)的關(guan)(guan)系(xi)；另一方面可以通過IgG不同亞(ya)型(xing)來進(jin)(jin)行鑒別，如果(guo)(guo)是(shi)(shi)IgG4為(wei)主，考慮為(wei)原(yuan)發性(xing)(xing)的膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)(bing)，如果(guo)(guo)是(shi)(shi)IgG1/IgG2/IgG3為(wei)主，則考慮為(wei)繼發性(xing)(xing)的腫(zhong)(zhong)瘤(liu)相關(guan)(guan)的膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)(bing)。但是(shi)(shi)在實際治(zhi)療過程中，一個(ge)腎(shen)(shen)病(bing)(bing)綜合征的患者，入院(yuan)后又(you)診斷為(wei)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)，與(yu)外(wai)科會診可能會遇到(dao)因為(wei)患者白蛋白低外(wai)科醫生不建議(yi)手術，這(zhe)個(ge)時(shi)(shi)候(hou)是(shi)(shi)建議(yi)先(xian)治(zhi)療腫(zhong)(zhong)瘤(liu)，無(wu)論(lun)是(shi)(shi)手術/化療/靶向(xiang)治(zhi)療/免疫抑制(zhi)劑治(zhi)療，還是(shi)(shi)先(xian)進(jin)(jin)行腎(shen)(shen)臟病(bing)(bing)的治(zhi)療？

       除此之外，蘭(lan)(lan)雷教授認(ren)為(wei)不能忽慮(lv)治療腎(shen)(shen)(shen)(shen)小球疾病時(shi)，尤(you)其需要(yao)警惕使用(yong)了大(da)量免(mian)疫抑(yi)制劑或者糖皮質激(ji)素(su)、腎(shen)(shen)(shen)(shen)移(yi)植這類患者可能發生(sheng)腫瘤的(de)概率(lv)比較大(da)，還有就是腫瘤治療過(guo)程中(zhong)用(yong)藥導(dao)致的(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)臟損傷也(ye)需要(yao)關注。接著蘭(lan)(lan)教授通過(guo)介紹(shao)自(zi)己(ji)建立(li)了院內腫瘤和腎(shen)(shen)(shen)(shen)臟病學科的(de)多學課會診的(de)規則，來強調(diao)腫瘤和腎(shen)(shen)(shen)(shen)臟這兩個(ge)學科的(de)合作重要(yao)性。

       謝院生教授針對蘭雷教授提出的問題給了以下建議：

       首先還是(shi)(shi)(shi)(shi)建(jian)議多學科會診(zhen)，看患(huan)(huan)者的(de)(de)(de)主(zhu)要病(bing)(bing)(bing)(bing)癥在哪(na)，疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)主(zhu)要矛(mao)盾是(shi)(shi)(shi)(shi)什么，哪(na)方面更加(jia)危及患(huan)(huan)者生(sheng)(sheng)命(ming)，如果(guo)不(bu)(bu)(bu)處理(li)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)患(huan)(huan)者就(jiu)面臨生(sheng)(sheng)命(ming)危險，那就(jiu)需要優(you)先選擇治(zhi)(zhi)療(liao)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)，如果(guo)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)不(bu)(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)(shi)非常嚴重，但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)患(huan)(huan)者腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)損害比(bi)較(jiao)嚴重，如已經出(chu)現腎(shen)(shen)(shen)衰竭，就(jiu)需要先考慮腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)治(zhi)(zhi)療(liao)。另外，從病(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)和治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)難易程度來(lai)看，如果(guo)病(bing)(bing)(bing)(bing)理(li)診(zhen)斷是(shi)(shi)(shi)(shi)微(wei)小(xiao)(xiao)病(bing)(bing)(bing)(bing)變腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)綜(zong)合征(zheng)，估計對激素比(bi)較(jiao)敏感，這個時候(hou)就(jiu)應積(ji)極治(zhi)(zhi)療(liao)腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)；如果(guo)病(bing)(bing)(bing)(bing)理(li)診(zhen)斷是(shi)(shi)(shi)(shi)纖(xian)維新月體(ti)腎(shen)(shen)(shen)炎(yan)或腎(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)球硬(ying)化、間質纖(xian)維化為主(zhu)，或者FSGS、MPGN這一類疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)，治(zhi)(zhi)療(liao)效(xiao)果(guo)可能(neng)不(bu)(bu)(bu)滿意，此時腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)就(jiu)不(bu)(bu)(bu)那么積(ji)極了。還有，從疾(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)因(yin)果(guo)關系來(lai)考慮，如果(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)合并(bing)繼發性膜性腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)，腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)可能(neng)是(shi)(shi)(shi)(shi)原發病(bing)(bing)(bing)(bing)，膜性腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)可能(neng)是(shi)(shi)(shi)(shi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)引起的(de)(de)(de)，這個時候(hou)治(zhi)(zhi)療(liao)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)應該擺在優(you)先的(de)(de)(de)位置。

韋建新  教授 ：

       韋建新教授分享了(le)幾個(ge)(ge)自己(ji)的(de)(de)(de)觀點(dian)，首先多個(ge)(ge)報(bao)道和文獻都提(ti)出(chu)(chu)無論在(zai)(zai)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)患(huan)(huan)者(zhe)人(ren)(ren)群中腎臟病(bing)(bing)的(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率還(huan)是腎臟病(bing)(bing)患(huan)(huan)者(zhe)人(ren)(ren)群中腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率都比正(zheng)常(chang)人(ren)(ren)群的(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率要高，因此就考(kao)慮到基因易感性以及發(fa)病(bing)(bing)條件，在(zai)(zai)某些(xie)條件下，可(ke)能導致免疫的(de)(de)(de)異(yi)常(chang)，這(zhe)種(zhong)異(yi)常(chang)也可(ke)能導致這(zhe)種(zhong)易感基因發(fa)生突變，從而可(ke)能誘發(fa)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)或者(zhe)腎臟病(bing)(bing)，無論是哪種(zhong)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)臨床癥狀先出(chu)(chu)現。有研(yan)究(jiu)顯示：存在(zai)(zai)血THSD7A抗(kang)體陽性，腎穿刺（腎組織THSD7A)陽性的(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)，在(zai)(zai)治療之(zhi)前并沒有發(fa)現腫(zhong)(zhong)瘤(liu)，對患(huan)(huan)者(zhe)隨訪4年發(fa)現近50%的(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)都出(chu)(chu)現了(le)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)，還(huan)有一些(xie)其他的(de)(de)(de)文獻也做過相似的(de)(de)(de)調(diao)研(yan)，數據有差異(yi)，但也在(zai)(zai)某種(zhong)程(cheng)度上(shang)提(ti)示發(fa)病(bing)(bing)條件有一定(ding)的(de)(de)(de)影響。

       其(qi)次(ci)韋建新(xin)教(jiao)授認為有時(shi)候(hou)可能腫瘤(liu)已(yi)經(jing)(jing)發(fa)(fa)生(sheng)了，但(dan)是因(yin)為目前(qian)的(de)篩查手(shou)段有限不能發(fa)(fa)現(xian)早期(qi)腫瘤(liu)，這部(bu)(bu)分腫瘤(liu)本身就(jiu)會(hui)產(chan)生(sheng)很多(duo)因(yin)子，而這些(xie)因(yin)子又會(hui)誘發(fa)(fa)機體的(de)免(mian)疫(yi)異(yi)常從(cong)而產(chan)生(sheng)免(mian)疫(yi)復合物，無論(lun)是沉積在(zai)系膜、上皮下、內皮，就(jiu)會(hui)產(chan)生(sheng)不同程度的(de)腎損傷(shang)。（比如）肺(fei)癌(ai)患者就(jiu)比較(jiao)容易檢測出自(zi)身抗(kang)體，發(fa)(fa)現(xian)ANA、dsDNA以(yi)及Sm等抗(kang)體均表(biao)現(xian)為陽性（但(dan)最終排除狼(lang)瘡(chuang)），這種情況在(zai)腫瘤(liu)科（檢查中(zhong)）比較(jiao)常見(jian)，經(jing)(jing)過對腫瘤(liu)進行治療后，這部(bu)(bu)分抗(kang)體也(ye)會(hui)隨著緩解。

       關于膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)與腫瘤的(de)關系(xi)，患者(zhe)穿刺后(hou)發(fa)現(xian)是膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)，無論（免疫熒光）是IgG4還是IgG1(IgG4考慮原發(fa)性(xing)(xing)膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)，IgG1考慮繼發(fa)性(xing)(xing)膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)），發(fa)現(xian)腫瘤，在治療腫瘤后(hou)（腎(shen)病(bing)(bing)）不緩(huan)(huan)解，可能說(shuo)明(ming)腫瘤和膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)沒有(you)關系(xi)，（如果治療腫瘤后(hou)，腎(shen)病(bing)(bing)緩(huan)(huan)解)也不能完全確定病(bing)(bing)情緩(huan)(huan)解就說(shuo)明(ming)兩(liang)者(zhe)之(zhi)間就一(yi)定有(you)聯系(xi)，因為膜性(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)本(ben)身也是有(you)自發(fa)緩(huan)(huan)解的(de)，因此這些(xie)問(wen)題都有(you)待我們進一(yi)步的(de)研(yan)究和探(tan)討。

       血液系(xi)統腫瘤(liu)也是(shi)(shi)導致腎(shen)(shen)臟損傷的(de)(de)一個重要因素，血液科(ke)(ke)還有一部分不(bu)能診斷為血液腫瘤(liu)的(de)(de)患者，(比如）就(jiu)是(shi)(shi)MGRS，它具有腎(shen)(shen)臟意義，最近的(de)(de)一篇(pian)報道也提(ti)到(dao)導致慢性(xing)腎(shen)(shen)衰竭(jie)的(de)(de)（高(gao)比例)疾(ji)病(bing)之一就(jiu)是(shi)(shi)MGRS，高(gao)于(yu)ANCA相關血管炎(yan)、IgA腎(shen)(shen)病(bing)等一系(xi)列疾(ji)病(bing)的(de)(de)，在腎(shen)(shen)內科(ke)(ke)的(de)(de)預后就(jiu)不(bu)是(shi)(shi)很好。因此韋(wei)建(jian)新教授(shou)建(jian)議腎(shen)(shen)內科(ke)(ke)可以(yi)總結一個關于(yu)MGRS的(de)(de)（標準）診療方案，以(yi)便臨床需要。

 ;      還(huan)有就是(shi)診斷腎病綜合(he)征后篩查腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)(de)手(shou)段，尤其(qi)是(shi)基層醫(yi)院篩查方法比較有限，腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)醫(yi)生(sheng)對(dui)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)因子的(de)(de)變化主要還(huan)是(shi)用在臨床(chuang)治(zhi)療的(de)(de)指導(dao)，輕度升(sheng)高，且沒有發(fa)現影像學(xue)病變，對(dui)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)科醫(yi)生(sheng)（來說）診斷意義不是(shi)很明(ming)確。總體韋建新教授(shou)認(ren)為腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)和(he)腎病的(de)(de)發(fa)生(sheng)還(huan)是(shi)有一定(ding)的(de)(de)相關性(xing)，希(xi)望通過后期(qi)的(de)(de)研究來找到這個共(gong)同的(de)(de)發(fa)病機制或者發(fa)病條(tiao)件。

       最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結：

       第一、無論是腫瘤還是腫瘤相關的腎損傷，有效治療的前提都是明確診斷。比如腫瘤，不僅要分清是惡性還是良性腫瘤，還需要明確腫瘤的分期、病理。病理包括大體病理以及分子病理，只有明確分子病理后才能進一步的進行分子靶向治療或者免疫治療。

       第二(er)、腫瘤相關的腎損傷涉及范圍比較廣，至少包括以下3個方面：① 腫瘤直接或間接損傷腎臟，比如腫瘤侵潤腎臟以及腫瘤壓迫輸尿管導致梗阻性腎病等；② 腫瘤發生發展過程中出現的并發癥、合并癥以及代謝產物等，引起的一系列腎臟損害；③藥物，包括診斷過程中使用的造影劑或者一些特殊的藥物，更多是抗腫瘤藥物治療過程中發生的腎臟損害。

       第三、抗腫瘤藥物為什么會引起腎損害，其腎損害的機制是什么？一方面是因為腎臟結構特殊，血流豐富，回流倍增使藥物很容易在腎臟濃縮，以及腎臟接觸血液和體液的面積大，包括血管內皮、腎小球系膜、腎小管上皮等，藥物或其代謝物以及由此產生的免疫復合物容易在腎臟沉積，這些因素都容易導致藥物相關性腎損害。藥物相關腎損害的發生機制主要包括藥物的直接毒性作用、間接毒性作用、藥物代謝產物對腎臟的損害以及通過免疫介導引起腎臟損害。

       第四、腎臟病和腫瘤之間是互為因果、相互聯系的，可能是因果關系也可能是伴隨關系。因果關系主要看發生前后的時間，還有就是一方處理之后另一方是否會有所改善，比如一個腫瘤相關的膜性腎病患者，腫瘤切除后膜性腎病也隨之得到治愈，這樣的因果關系就比較明確。還有很多是伴隨關系，不管是何種關系都需要知道腎臟病患者容易發生腫瘤，腫瘤患者也比較容易出現腎臟損傷，因此，在腎臟病診斷的初期就需要及時篩查是否存在腫瘤，在腎臟病進行免疫抑制治療過程中需要注意檢查是否有腫瘤的發生。謝教授曾接診過一個腎病綜合征、馬蹄腎的患者，沒有進行腎穿，開始治療后腎病很快緩解，但是多次復發，后來治療效果不明顯，最后發現患者患有胃癌，胃癌什么時候發生的不知道，胃癌和腎病的關系是因果關系還是伴隨關系也不知道，最后患者因胃癌放棄治療而離世。因此，這類患者就需要進行腫瘤的早期篩查、早期診斷、早期治療。

       第五、哪些患者容易出現腫瘤相關性腎損害，出現腎損傷的高危因素是什么？首先是腫瘤本身，部分腫瘤直接引起腎損害，比如多發性骨髓瘤或者腫瘤直接侵害腎臟；其次就是藥物本身，具有直接或間接腎毒性的藥物和通過免疫介導損傷腎臟的藥物容易導致腎損傷；另外就是個體的易感性，比如脫水、老年人、聯合用藥、有腎臟病、糖尿病、肝病等基礎疾病的患者，容易出現藥物性腎損害；除此之外，過敏體質的患者比較容易出現藥物相關的過敏。在臨床上需要注意這些危險因素，一旦發現及時糾正，對患者的治療非常有意義。

       第六、臨床上需要注意腫瘤的篩查，腎病患者合并腫瘤的高危因素有哪些？① 年齡因素，高齡患者更易出現。② 腎病治療過程中出現不明原因體重下降。③ 腎臟病理提示是繼發性病變，無論是膜性腎病還是其他疾病，出現用原發性腎病不好解釋，常常會想到繼發因素，比如繼發性膜性腎病，除了腎小球上皮下電子致密物沉積以外，出現了內皮下、系膜區等多個部位的電子致密物沉積；IgG4弱陽性，IgG1、IgG2強陽性以及PLA2R陰性；或者是出現THSD7A和NELL-1陽性等，就提示腫瘤的可能。④ 治療效果不明顯，用激素、免疫抑制劑效果都不明顯。⑤ 出現不能用腎功能不全來解釋的腫瘤標志物增高。上述這些患者都需要注意腫瘤的篩查。

第七、腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤相關(guan)(guan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)，特別是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)相關(guan)(guan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)，需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)分(fen)析以(yi)下幾(ji)個問題：① 患者(zhe)為急(ji)(ji)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)傷，需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)區(qu)別是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)急(ji)(ji)性(xing)間質(zhi)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)炎(yan)還是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)急(ji)(ji)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小管(guan)壞死(si)(si)，這(zhe)兩個病的(de)治療(liao)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)完全不(bu)同的(de)，如果(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)急(ji)(ji)性(xing)間質(zhi)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病，用(yong)激素治療(liao)患者(zhe)病情(qing)可能會逆(ni)轉，如果(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)急(ji)(ji)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小管(guan)壞死(si)(si)，用(yong)激素沒有效。如果(guo)臨(lin)床上不(bu)能區(qu)分(fen)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)那(nei)種損(sun)(sun)(sun)傷，就(jiu)需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)進(jin)行腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)穿(chuan)(chuan)。尤(you)其是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)患者(zhe)同時用(yong)了免疫檢查點抑(yi)制劑(ji)以(yi)及化療(liao)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)時，就(jiu)非常有必(bi)要(yao)(yao)進(jin)行腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)活檢穿(chuan)(chuan)刺。② 是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤相關(guan)(guan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)或者(zhe)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)相關(guan)(guan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)，如果(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤相關(guan)(guan)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)，繼續抗(kang)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤治療(liao)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)非常有必(bi)要(yao)(yao)的(de)；但如果(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)引起(qi)的(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損(sun)(sun)(sun)害(hai)(hai)(hai)(hai)，那(nei)就(jiu)需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)及時停藥(yao)(yao)(yao)(yao)。如果(guo)臨(lin)床上分(fen)不(bu)清楚，這(zhe)種情(qing)況(kuang)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)活檢穿(chuan)(chuan)刺也是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)非常有必(bi)要(yao)(yao)的(de)。因此，還是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)要(yao)(yao)強調明確診(zhen)(zhen)斷的(de)重要(yao)(yao)性(xing)，必(bi)要(yao)(yao)時需(xu)(xu)(xu)要(yao)(yao)進(jin)行腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)穿(chuan)(chuan)來幫助診(zhen)(zhen)斷。

第(di)八、多學科(ke)(ke)(ke)合作(zuo)對無論是(shi)腫(zhong)瘤(liu)合并腎臟(zang)病(bing)患(huan)者(zhe)，還是(shi)腎臟(zang)病(bing)合并腫(zhong)瘤(liu)患(huan)者(zhe)都非常(chang)重(zhong)(zhong)要(yao)，需要(yao)聯合腎臟(zang)科(ke)(ke)(ke)、腫(zhong)瘤(liu)科(ke)(ke)(ke)以及(ji)(ji)病(bing)理科(ke)(ke)(ke)，有(you)時候還需要(yao)與(yu)中醫(yi)科(ke)(ke)(ke)、營(ying)養科(ke)(ke)(ke)甚至(zhi)心(xin)理科(ke)(ke)(ke)聯合會診(zhen)。腫(zhong)瘤(liu)及(ji)(ji)其(qi)腎損害，除(chu)了(le)手術、放化療(liao)、生物(wu)(wu)(wu)靶(ba)向以及(ji)(ji)免疫治(zhi)療(liao)外，對癥支持治(zhi)療(liao)、中醫(yi)中藥(yao)治(zhi)療(liao)、營(ying)養治(zhi)療(liao)和心(xin)理治(zhi)療(liao)也(ye)是(shi)非常(chang)重(zhong)(zhong)要(yao)的(de)。總之(zhi)，對于患(huan)者(zhe)，生命是(shi)第(di)一重(zhong)(zhong)要(yao)的(de)，第(di)二才是(shi)病(bing)人的(de)器官功能，第(di)三才是(shi)一些(xie)比如(ru)尿蛋白(bai)、血肌酐等(deng)生物(wu)(wu)(wu)標志物(wu)(wu)(wu)。前(qian)提(ti)是(shi)患(huan)者(zhe)能活下(xia)去，沒有(you)生命其(qi)他一切都是(shi)沒有(you)意義的(de)。

總結過后，謝(xie)(xie)(xie)教(jiao)授對所有與會(hui)的講(jiang)者、點評(ping)討論(lun)(lun)嘉賓(bin)、聽(ting)眾及(ji)(ji)工作(zuo)人員表示誠摯(zhi)的感謝(xie)(xie)(xie)，感謝(xie)(xie)(xie)講(jiang)者及(ji)(ji)點評(ping)嘉賓(bin)的無私(si)分享(xiang)，感謝(xie)(xie)(xie)工作(zuo)人員的辛苦付出。至此，本(ben)期論(lun)(lun)壇(tan)成功(gong)落下(xia)帷幕。

下期(qi)(qi)內容(rong)更精彩，期(qi)(qi)待(dai)我們相聚于2024年9月10日(ri)（教師節）晚7:30 “腎病月月壇”第29期(qi)(qi)。