2024年7月16日，由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會舉辦的《腎病月月壇（第27期）——干細胞移植相關腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員、北京中西醫結合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學航天中心醫院腎內科主任醫師特聘教授、解放軍總醫院及南開大學醫學院博士生導師謝院生教授擔任大會主席，北京清華長庚醫院李月紅教授、西安交通大學第一附屬醫院陳蕾教授作為講課嘉賓，首都醫科大學附屬北京安貞醫院程虹教授、空軍軍醫大學西京醫院孫世仁教授、中山大學孫逸仙紀念醫院楊瓊瓊教授、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院劉愛軍教授以及新疆維吾爾自治區人民醫院姜鴻教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授(shou)代(dai)表北京(jing)(jing)中西醫結合學會(hui)腎臟病專(zhuan)業委員會(hui)、北京(jing)(jing)中西醫結合腎臟疑難病會(hui)診中心以及一味(wei)書(shu)院對各位(wei)專(zhuan)家、各位(wei)同仁及各位(wei)朋友參加(jia)第27期“腎病月(yue)月(yue)壇(tan)”的(de)學術交流活動表示熱烈的(de)歡迎和衷心的(de)感謝。
謝教授簡(jian)單介紹了(le)“腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)”的(de)(de)歷史(shi)，“腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)”是在2022年5月(yue)(yue)疫(yi)情防控(kong)期間(jian)開始的(de)(de)線上(shang)學術(shu)交流活(huo)動，每(mei)(mei)個月(yue)(yue)第3周的(de)(de)周二晚上(shang)19:30-21:30開展(zhan)，其形式(shi)是講座與討論相結(jie)(jie)合，非常受觀眾歡迎，每(mei)(mei)期都有一萬余人線上(shang)聽課(ke)；腎病(bing)月(yue)(yue)月(yue)(yue)壇(tan)每(mei)(mei)期一個主(zhu)題，已完成的(de)(de)主(zhu)題包(bao)含膜性(xing)(xing)腎病(bing)及其并(bing)發癥、風濕性(xing)(xing)疾病(bing)腎損(sun)害、遺傳性(xing)(xing)腎病(bing)的(de)(de)中西醫結(jie)(jie)合診治等。
今(jin)天的(de)(de)主(zhu)題是干細胞移植相關腎損害(hai)的(de)(de)診治，很榮幸邀請(qing)到了在該領域有很深造詣的(de)(de)專家，一起進(jin)行學術(shu)講座、點(dian)評與討論。
李月紅教授演講嘉賓
講題：干細(xi)胞移植相關腎損害(hai)的診治
臨床需(xu)重視干(gan)細胞移植(zhi)相關腎損傷的病因評(ping)估及(ji)對應治(zhi)療(liao)
李月(yue)紅教授(shou)全面系統的(de)(de)講(jiang)(jiang)(jiang)授(shou)了(le)“干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)相(xiang)關(guan)腎(shen)損(sun)(sun)害(hai)的(de)(de)診治(zhi)(zhi)”。李教授(shou)通(tong)過(guo)兩(liang)例典型且(qie)常(chang)見的(de)(de)骨(gu)髓(sui)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)案例，講(jiang)(jiang)(jiang)解了(le)干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)特點及(ji)診治(zhi)(zhi)過(guo)程。造血干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)（HSCT）包括骨(gu)髓(sui)造血干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)、清髓(sui)性(xing)(xing)(xing)(xing)異(yi)(yi)基因(yin)(yin)(yin)造血干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)和(he)外(wai)周(zhou)血造血干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)等(deng)，其(qi)中(zhong)前兩(liang)個(ge)是(shi)目前最(zui)(zui)常(chang)見的(de)(de)HSCT。骨(gu)髓(sui)造血干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后(hou)(hou)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)包括急性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)（AKI）和(he)慢(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，前者(zhe)(zhe)多發(fa)(fa)生(sheng)于HSCT后(hou)(hou)100天(tian)內，AKI及(ji)重度(du)AKI（3期）發(fa)(fa)生(sheng)率分(fen)別為(wei)55%和(he)8%，其(qi)中(zhong)有7%需(xu)進行腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)替代治(zhi)(zhi)療；慢(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)一般發(fa)(fa)生(sheng)在3個(ge)月(yue)以上，發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率約27.8%。HSCT后(hou)(hou)AKI分(fen)級(ji)采用RIFLE標準(zhun)。HSCT相(xiang)關(guan)AKI的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)分(fen)析(xi)非(fei)常(chang)重要(yao)。HSCT相(xiang)關(guan)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人需(xu)要(yao)結合詳(xiang)細(xi)(xi)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)史(shi)、體(ti)(ti)格檢(jian)查(cha)、尿沉渣、尿白蛋白與尿肌酐(gan)的(de)(de)比(bi)值、腎(shen)功能、血細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)、血小(xiao)板計數、外(wai)周(zhou)血涂片、乳酸(suan)脫氫酶檢(jian)查(cha)、結合蛋白、他克莫(mo)司或(huo)環孢素濃(nong)度(du)、腺病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)、BKPyV載量、腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)影像學、腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理(li)（必要(yao)時）的(de)(de)檢(jian)查(cha)，進而(er)整(zheng)體(ti)(ti)評估(gu)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)相(xiang)關(guan)AKI病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)。隨后(hou)(hou)，李教授(shou)針對常(chang)見的(de)(de)各(ge)個(ge)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)進行詳(xiang)細(xi)(xi)講(jiang)(jiang)(jiang)解。HSCT后(hou)(hou)急性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率與移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)類型有關(guan)，清髓(sui)性(xing)(xing)(xing)(xing)異(yi)(yi)基因(yin)(yin)(yin)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)較自體(ti)(ti)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)高， 病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)主(zhu)要(yao)有腎(shen)小(xiao)管(guan)(guan)壞死、鈣(gai)調磷(lin)酸(suan)酶抑(yi)制(zhi)劑(ji)毒(du)(du)性(xing)(xing)(xing)(xing)、肝竇阻(zu)塞綜合征、急性(xing)(xing)(xing)(xing)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)物抗(kang)宿(su)主(zhu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)（GVHD）。移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后(hou)(hou)慢(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)與全身輻射、血栓性(xing)(xing)(xing)(xing)微血管(guan)(guan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、鈣(gai)調磷(lin)酸(suan)酶抑(yi)制(zhi)劑(ji)毒(du)(du)性(xing)(xing)(xing)(xing)、慢(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)GVHD等(deng)有關(guan)。GVHD相(xiang)關(guan)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)主(zhu)要(yao)表現為(wei)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)綜合征，最(zui)(zui)常(chang)見病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理(li)類型為(wei)膜(mo)性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)和(he)微小(xiao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，少數報道為(wei)局灶節段性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)小(xiao)球硬化(hua)癥(zheng)。通(tong)常(chang)通(tong)過(guo)腎(shen)活檢(jian)診斷(duan)膜(mo)性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)且(qie)抗(kang)PLA2R抗(kang)體(ti)(ti)陰性(xing)(xing)(xing)(xing)，建議(yi)利(li)妥(tuo)昔單(dan)抗(kang)作(zuo)為(wei)初(chu)始治(zhi)(zhi)療或(huo)CNI，不建議(yi)單(dan)用糖皮質激素。此外(wai)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)感染(ran)在干(gan)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)相(xiang)關(guan)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)是(shi)不容忽視的(de)(de)。BK多瘤病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)、EB病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)、巨細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)等(deng)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)感染(ran)主(zhu)要(yao)引起腎(shen)積水、輸尿管(guan)(guan)炎及(ji)狹窄、出(chu)血性(xing)(xing)(xing)(xing)膀胱炎等(deng)，臨(lin)床需(xu)注意出(chu)現上述病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)癥(zheng)的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)可(ke)能非(fei)排異(yi)(yi)反應而(er)是(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)感染(ran)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)感染(ran)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)應給予抗(kang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(du)和(he)增強免(mian)疫力的(de)(de)治(zhi)(zhi)療。
陳蕾教授演講嘉賓
講題：一例造血干細胞移植相關TMA病例分享并(bing)文獻綜述(shu)
早期識別HSCT常見且致命的并(bing)發(fa)癥“移植相關血(xue)栓性微(wei)血(xue)管病（TA-TMA）”意義重(zhong)大
陳(chen)蕾(lei)教授帶來(lai)了(le)“一(yi)例造血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)干(gan)細胞(bao)(bao)移(yi)植(zhi)相關(guan)(guan)(guan)TMA病(bing)例分享(xiang)并文獻綜(zong)述(shu)”的(de)精彩主題講(jiang)座。首先(xian)，陳(chen)教授詳述(shu)了(le)該病(bing)例。患者(zhe)(zhe)明確高(gao)(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓病(bing)史(shi)，經血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)常(chang)(chang)規、骨(gu)髓(sui)(sui)穿刺、骨(gu)髓(sui)(sui)白(bai)(bai)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)病(bing)相關(guan)(guan)(guan)基因檢(jian)測等系(xi)列(lie)檢(jian)查(cha)，確診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)為(wei)(wei)骨(gu)髓(sui)(sui)異常(chang)(chang)增生(sheng)綜(zong)合征。入(ru)院(yuan)后(hou)查(cha)體和(he)輔助檢(jian)，發(fa)(fa)現血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板(ban)(ban)計數70x10^9/L、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)紅蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)55g/L、肝(gan)功(gong)多(duo)(duo)項異常(chang)(chang)、尿(niao)酸549μmol/L、LDH 713U/L、HBDH 592U/L，骨(gu)髓(sui)(sui)穿刺顯示(shi)MDS治(zhi)療(liao)后(hou)原粒細胞(bao)(bao)占7%，免疫(yi)分型(xing)提示(shi)未(wei)(wei)完全緩(huan)解，具有骨(gu)髓(sui)(sui)移(yi)植(zhi)適應(ying)癥。入(ru)院(yuan)后(hou)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)為(wei)(wei)骨(gu)髓(sui)(sui)異常(chang)(chang)綜(zong)合征（難治(zhi)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)伴原始(shi)細胞(bao)(bao)增多(duo)(duo)-2，評分IPSS中危(wei)-2組）、高(gao)(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓3級、高(gao)(gao)(gao)尿(niao)酸血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)癥。治(zhi)療(liao)采(cai)用半相合外周血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)造血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)干(gan)細胞(bao)(bao)移(yi)植(zhi)、化(hua)療(liao)預(yu)(yu)處理、GVHD/肝(gan)小靜脈閉塞癥/感染的(de)預(yu)(yu)防(fang)以(yi)及(ji)支持治(zhi)療(liao)。手術回輸次(ci)日患者(zhe)(zhe)出現蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)尿(niao)，腎(shen)(shen)(shen)功(gong)進行性(xing)(xing)(xing)(xing)惡化(hua)，血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板(ban)(ban)重(zhong)(zhong)建(jian)不佳。病(bing)理診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)為(wei)(wei)急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)TMA、重(zhong)(zhong)度腎(shen)(shen)(shen)小管急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)損傷(shang)。調(diao)整治(zhi)療(liao)方案后(hou)，雖療(liao)效較(jiao)好，但腎(shen)(shen)(shen)功(gong)未(wei)(wei)能(neng)(neng)恢復(fu)。TA-TMA是一(yi)種HSCT后(hou)的(de)嚴重(zhong)(zhong)并發(fa)(fa)癥，常(chang)(chang)表現為(wei)(wei)微(wei)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管性(xing)(xing)(xing)(xing)溶血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板(ban)(ban)減少(shao)、微(wei)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)栓形成和(he)多(duo)(duo)器官功(gong)能(neng)(neng)衰(shuai)竭(jie)，患者(zhe)(zhe)3年(nian)非(fei)疾病(bing)復(fu)發(fa)(fa)死亡率65.4%。TA-TMA發(fa)(fa)生(sheng)率10%~25%，國(guo)(guo)內報道的(de)異基因HSCT后(hou)TA-TMA發(fa)(fa)生(sheng)率4%。TA-TMA是造血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)干(gan)細胞(bao)(bao)相關(guan)(guan)(guan)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)最(zui)(zui)常(chang)(chang)見的(de)類型(xing)，危(wei)險因素(su)包括診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)為(wei)(wei)急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)淋巴(ba)系(xi)白(bai)(bai)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)病(bing)或AA、HLA不匹配(pei)供體、腎(shen)(shen)(shen)功(gong)能(neng)(neng)障礙(ai)、既(ji)(ji)往自(zi)體HSCT史(shi)、使用CNI+西(xi)羅莫司、預(yu)(yu)防(fang)GVHD及(ji)II-IV級急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)GVHD等。早、晚(wan)期TA-TMA以(yi)100天為(wei)(wei)界。腎(shen)(shen)(shen)活(huo)檢(jian)是TA-TMA診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)的(de)金(jin)標(biao)準(zhun)，但HSCT后(hou)有創操作風險大，出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)風險超過診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)價(jia)值，臨床較(jiao)難開展(zhan)，調(diao)查(cha)顯示(shi)，HSCT后(hou)只有＜2%患者(zhe)(zhe)接(jie)受了(le)腎(shen)(shen)(shen)活(huo)檢(jian)。既(ji)(ji)往TA-TMA診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)多(duo)(duo)依靠臨床表現和(he)實驗室檢(jian)查(cha)確診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)，2015年(nian)，Jodele等將組織學證據(ju)、高(gao)(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓、蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)尿(niao)及(ji)sC5b-9水平升(sheng)高(gao)(gao)(gao)納入(ru)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)標(biao)準(zhun)。TA-TMA中國(guo)(guo)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)標(biao)準(zhun)為(wei)(wei)組織活(huo)檢(jian)有微(wei)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)栓證據(ju)或滿足以(yi)下(xia)7項實驗室指標(biao)中的(de)5項即(ji)可(ke)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)，7項指標(biao)包括LDH升(sheng)高(gao)(gao)(gao)、蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)尿(niao)、高(gao)(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓、新發(fa)(fa)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板(ban)(ban)減少(shao)、新發(fa)(fa)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、微(wei)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管病(bing)變證據(ju)及(ji)終末(mo)補體活(huo)化(hua)。高(gao)(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓、蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)尿(niao)及(ji)LDH升(sheng)高(gao)(gao)(gao)在診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)前(qian)10~14天即(ji)可(ke)發(fa)(fa)生(sheng)，可(ke)作為(wei)(wei)早期診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)標(biao)志物(wu)，密切(qie)監(jian)測。高(gao)(gao)(gao)危(wei)/重(zhong)(zhong)度TA-TMA的(de)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)標(biao)準(zhun)，滿足以(yi)下(xia)3條(tiao)中2條(tiao)即(ji)可(ke)：隨機尿(niao)蛋(dan)(dan)(dan)白(bai)(bai)/肌酐＞2mg/mg、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)sC5b-9超過正常(chang)(chang)值、多(duo)(duo)器官功(gong)能(neng)(neng)衰(shuai)竭(jie)，此類患者(zhe)(zhe)預(yu)(yu)后(hou)較(jiao)差，應(ying)盡早干(gan)預(yu)(yu)。陳(chen)教授又(you)講(jiang)解了(le)鑒別診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)(duan)和(he)治(zhi)療(liao)流程、原則(ze)及(ji)方法。最(zui)(zui)后(hou)，陳(chen)教授強調(diao)現有治(zhi)療(liao)方式對于腎(shen)(shen)(shen)臟(zang)結(jie)局改(gai)善仍有待進一(yi)步研(yan)究。
【專家觀點薈萃】
程虹 教授 ：
程虹教授指出，干(gan)細胞(bao)移植相關(guan)腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)中，無論(lun)是急性腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)還是慢性腎(shen)損(sun)(sun)傷(shang)，內皮細胞(bao)的損(sun)(sun)傷(shang)是非常(chang)重要的致病(bing)機制。兩(liang)位講者(zhe)也(ye)都提到(dao)了TMA的病(bing)變，程虹教授認為目(mu)前造成TMA病(bing)變的病(bing)因可能多種。臨(lin)床(chuang)表(biao)現包括血(xue)小板減少、血(xue)色素(su)持續(xu)迅速降低和(he)LDH升(sheng)高(gao)等。很多醫院(yuan)血(xue)清珠蛋(dan)白檢測(ce)不(bu)能開展，遇到(dao)高(gao)度(du)懷疑TMA的情(qing)況下，可以通過簡單觀察(cha)末梢血(xue)的破碎(sui)紅細胞(bao)比例來協助判斷。
兩位教授特別(bie)提到(dao)，尤其在干細胞移植相關腎(shen)損傷(shang)相關TMA病(bing)(bing)變中，除了免疫因(yin)素外，藥物因(yin)素如慢(man)性(xing)患者長期(qi)服用鈣調(diao)神經(jing)磷酸酶抑制劑(ji)以及某些(xie)病(bing)(bing)毒感染也可能(neng)損傷(shang)內皮細胞導致TMA病(bing)(bing)變。因(yin)此，程虹教授認為，對于(yu)臨床考(kao)慮TMA相關的腎(shen)臟疾病(bing)(bing)，盡可能(neng)腎(shen)穿刺進(jin)行明確診斷。
李月紅教授介紹的第(di)一個(ge)病(bing)(bing)例腎(shen)(shen)穿刺(ci)病(bing)(bing)理為(wei)膜(mo)性腎(shen)(shen)病(bing)(bing)，慢性GVHD患(huan)者(zhe)，雖然臨床上沒(mei)有典型的TMA改變，但電(dian)鏡(jing)(jing)下觀察(cha)到腎(shen)(shen)小球內(nei)疏松層增寬。在第(di)二個(ge)病(bing)(bing)例中(zhong)，遺憾(han)的是電(dian)鏡(jing)(jing)下僅(jin)一個(ge)硬(ying)化的腎(shen)(shen)小球，無(wu)法(fa)判斷(duan)是否存(cun)在內(nei)疏松層增寬，但臨床及光鏡(jing)(jing)病(bing)(bing)理上出(chu)現(xian)了典型的TMA的表現(xian)。因(yin)此在腎(shen)(shen)病(bing)(bing)科醫生(sheng)診斷(duan)TMA時，不僅(jin)要關注臨床診斷(duan)，病(bing)(bing)理診斷(duan)也至關重要，因(yin)為(wei)電(dian)鏡(jing)(jing)檢查在很多情況下可以更為(wei)敏感發現(xian)內(nei)皮細胞損傷。
對于(yu)TMA的分類診斷(duan)，尚(shang)需(xu)要進(jin)行ADAMTS13活(huo)性(xing)檢(jian)測以及H因子(zi)及H因子(zi)抗體檢(jian)測，判斷(duan)是(shi)否存(cun)在(zai)(zai)補(bu)體缺陷等。陳蕾教(jiao)授介紹的最后一個(ge)病例是(shi)TA-TMA患(huan)者(zhe)(zhe)，在(zai)(zai)臨(lin)(lin)床和病理上診斷(duan)都非常明(ming)確(que)，TMA病變的出現對患(huan)者(zhe)(zhe)預后影響(xiang)極(ji)(ji)不利，因此在(zai)(zai)治療(liao)上應該(gai)積極(ji)(ji)，對于(yu)急性(xing)期患(huan)者(zhe)(zhe)，血漿(jiang)置(zhi)換(huan)(huan)是(shi)有(you)效的治療(liao)措(cuo)施。對于(yu)存(cun)在(zai)(zai)H因子(zi)基因缺陷的患(huan)者(zhe)(zhe)，間斷(duan)性(xing)血漿(jiang)置(zhi)換(huan)(huan)可能(neng)也有(you)益。但(dan)是(shi)由于(yu)持(chi)續的血漿(jiang)置(zhi)換(huan)(huan)在(zai)(zai)臨(lin)(lin)床難(nan)以實現，目前C5單(dan)抗（依庫(ku)珠單(dan)抗）治療(liao)藥物上市，對于(yu)某些病人治療(liao)后腎損傷(shang)可能(neng)最終沒(mei)有(you)能(neng)阻(zu)止(zhi)其進(jin)展，卻最終都能(neng)挽救患(huan)者(zhe)(zhe)生命，因此C5單(dan)抗在(zai)(zai)臨(lin)(lin)床上的廣泛(fan)應用對TMA患(huan)者(zhe)(zhe)治療(liao)具(ju)有(you)重要意(yi)義。
程虹教授(shou)最后總(zong)結，對(dui)(dui)于出(chu)現腎(shen)損傷(shang)的HSCT患者(zhe)，應在多個維(wei)度、更高層次(ci)進行綜合評估診斷(duan)，除了免疫性、藥物(wu)性因素，還包括病毒感染等(deng)。積極(ji)推進腎(shen)穿(chuan)對(dui)(dui)于確(que)診非常(chang)重(zhong)要。
孫世仁 教授 ：
孫世(shi)仁教(jiao)授認(ren)為(wei)(wei)，增加對造血(xue)干細胞(bao)及相關腎(shen)損(sun)(sun)害(hai)的(de)認(ren)識，并在(zai)臨床上(shang)高度(du)重視這(zhe)一(yi)問題(ti)是(shi)十分(fen)必要(yao)的(de)，因為(wei)(wei)這(zhe)類疾病在(zai)臨床中呈增多(duo)趨(qu)勢。接著，孫教(jiao)授提出了“兩綜(zong)(zong)合”的(de)觀點。首先，在(zai)病因上(shang)需(xu)要(yao)進行綜(zong)(zong)合分(fen)析，因為(wei)(wei)造血(xue)干細胞(bao)移植相關的(de)腎(shen)損(sun)(sun)傷，從整體(ti)上(shang)表現為(wei)(wei)急(ji)性和(he)慢性損(sun)(sun)害(hai)。病因可能(neng)包括預處理相關的(de)直接腎(shen)臟(zang)損(sun)(sun)害(hai)，如使(shi)用的(de)化(hua)療藥物、腫瘤溶解綜(zong)(zong)合征及相關代謝產物如高尿酸等(deng)的(de)綜(zong)(zong)合損(sun)(sun)害(hai)，以(yi)及化(hua)療藥物引發的(de)感染或抗排斥(chi)反應藥物如CNI類免疫(yi)抑制劑等(deng)預處理相關直接損(sun)(sun)害(hai)。此外(wai)，GVHD主要(yao)引起足細胞(bao)損(sun)(sun)害(hai)，移植相關的(de)TMA、病毒(du)相關腎(shen)臟(zang)損(sun)(sun)害(hai)等(deng)，在(zai)臨床上(shang)都(dou)要(yao)綜(zong)(zong)合分(fen)析急(ji)性或慢性損(sun)(sun)害(hai)后的(de)綜(zong)(zong)合病因，這(zhe)構成了第一(yi)個(ge)“綜(zong)(zong)合”。
第(di)二個“綜(zong)合(he)”在(zai)于(yu)在(zai)進行(xing)腎(shen)(shen)活(huo)檢(jian)時(shi)，需要綜(zong)合(he)評估腎(shen)(shen)小球(qiu)、小管(guan)(guan)(guan)、間(jian)質(zhi)及(ji)血(xue)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)損害(hai)(hai)，以(yi)及(ji)綜(zong)合(he)治療(liao)方面的(de)(de)處(chu)理(li)(li)。關(guan)于(yu)腎(shen)(shen)臟(zang)損害(hai)(hai)，病理(li)(li)診斷(duan)應注(zhu)意除腎(shen)(shen)小球(qiu)病變外(wai)，也(ye)可能(neng)存在(zai)腎(shen)(shen)小管(guan)(guan)(guan)、間(jian)質(zhi)及(ji)血(xue)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)損害(hai)(hai)，例(li)如(ru)腎(shen)(shen)小球(qiu)病變中最常(chang)(chang)見(jian)由GVHD引起的(de)(de)足細(xi)胞(bao)(bao)損害(hai)(hai)，可能(neng)表(biao)現為膜性腎(shen)(shen)病、MCD等，甚至少(shao)數病例(li)可能(neng)呈現FIGS等，導致腎(shen)(shen)病綜(zong)合(he)征、大量蛋(dan)白尿(niao)等。第(di)二類(lei)需重(zhong)視的(de)(de)是小管(guan)(guan)(guan)間(jian)質(zhi)損害(hai)(hai)，在(zai)此類(lei)患(huan)者中比較(jiao)(jiao)常(chang)(chang)見(jian)，主(zhu)要是間(jian)質(zhi)炎癥，可能(neng)由患(huan)者T細(xi)胞(bao)(bao)、巨噬細(xi)胞(bao)(bao)引發的(de)(de)小管(guan)(guan)(guan)炎導致局部炎癥引發的(de)(de)小管(guan)(guan)(guan)間(jian)質(zhi)炎癥變化。第(di)三是腎(shen)(shen)血(xue)管(guan)(guan)(guan)損害(hai)(hai)，如(ru)造血(xue)干細(xi)胞(bao)(bao)相關(guan)的(de)(de)TMA。因此，在(zai)臨床到病理(li)(li)層面都需要更全面綜(zong)合(he)地分析和了解(jie)這一類(lei)疾病。而這些努力的(de)(de)目的(de)(de)最終在(zai)于(yu)有(you)助于(yu)治療(liao)。例(li)如(ru)對于(yu)預處(chu)理(li)(li)相關(guan)損害(hai)(hai)、化療(liao)藥物、腫瘤溶解(jie)綜(zong)合(he)征等引發的(de)(de)直(zhi)接損害(hai)(hai)，處(chu)理(li)(li)原則(ze)各(ge)有(you)不同。如(ru)果是由GVHD導致的(de)(de)腎(shen)(shen)病綜(zong)合(he)征，則(ze)使用免(mian)疫抑制劑通常(chang)(chang)較(jiao)(jiao)為有(you)效。然而，移植(zhi)相關(guan)的(de)(de)TMA一直(zhi)是治療(liao)上的(de)(de)難(nan)點，但隨著(zhu)sC5b-9檢(jian)測納入TA-TMA的(de)(de)診斷(duan)標準，給臨床帶來許多新的(de)(de)指(zhi)導。因此，孫教授(shou)認(ren)為在(zai)sC5b-9水平較(jiao)(jiao)高的(de)(de)患(huan)者，依庫珠單抗是首選治療(liao)，其(qi)療(liao)效顯著(zhu)。
隨后，孫(sun)教授分享(xiang)了自己在臨床遇到的(de)(de)狼瘡(chuang)合并(bing)TMA病變病例，患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)ADAMTS13活性(xing)正常，但(dan)幾乎所有小(xiao)血(xue)(xue)管都受損，表(biao)現為全身貧血(xue)(xue)，血(xue)(xue)小(xiao)板正常，LDH升(sheng)高，初步(bu)診斷為溶血(xue)(xue)性(xing)貧血(xue)(xue)，破(po)碎紅(hong)細胞超過(guo)2%。結合病理表(biao)現，推斷患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)合并(bing)狼瘡(chuang)TMA病變，同時檢測到血(xue)(xue)漿sC5b-9水平達800多，無疑使(shi)用(yong)(yong)依庫珠單(dan)抗改善預后。憑借對發(fa)病機制和準確病因(yin)的(de)(de)認(ren)識(shi)，有針對性(xing)地進行治療(liao)，患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)可獲得最大的(de)(de)治療(liao)效果(guo)。對于(yu)術后sC5b-9較(jiao)(jiao)高的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，將其降至正常范圍對后期(qi)康復至關(guan)重要。依庫珠單(dan)抗不僅在TMA方(fang)面(mian)應用(yong)(yong)廣(guang)泛，在C3相(xiang)(xiang)關(guan)的(de)(de)腎(shen)小(xiao)球腎(shen)炎、補體相(xiang)(xiang)關(guan)疾病中也逐漸增多應用(yong)(yong)。在C3相(xiang)(xiang)關(guan)的(de)(de)腎(shen)小(xiao)球腎(shen)炎方(fang)面(mian)有著豐富的(de)(de)經驗，而對于(yu)移植相(xiang)(xiang)關(guan)的(de)(de)TMA，如sC5b-9水平較(jiao)(jiao)高，選擇(ze)依庫珠單(dan)抗，效果(guo)顯著。
楊瓊瓊 教授 ：
楊瓊(qiong)瓊(qiong)教授分享了自己的幾點體會(hui)。首先，她(ta)提到骨(gu)髓移(yi)植后出現的腎損(sun)(sun)傷是由復雜(za)因(yin)素導致的，需要進行綜合(he)分析。這種腎損(sun)(sun)傷包括急(ji)性(xing)和慢性(xing)兩種形式，引發急(ji)性(xing)和慢性(xing)損(sun)(sun)傷的原因(yin)各不相(xiang)(xiang)同(tong)，與(yu)骨(gu)髓移(yi)植相(xiang)(xiang)關的炎癥(zheng)風暴，特別是臨床上比較容易(yi)忽略的肝竇阻塞綜合(he)征以及(ji)非(fei)常難(nan)處(chu)理的毛(mao)細血管滲漏(lou)都與(yu)炎癥(zheng)因(yin)子風暴有關。目前(qian)隨著CAR-T、T細胞治(zhi)療等腫瘤治(zhi)療的進展，治(zhi)療副作用也日(ri)益增多，通過監測炎癥(zheng)因(yin)子水平如IL-6、IL-2等，可(ke)以及(ji)早干預。
其次，楊教授提到骨(gu)髓(sui)(sui)移(yi)植相(xiang)(xiang)(xiang)關腎損傷不(bu)僅與(yu)炎(yan)(yan)癥(zheng)因子有(you)關，還涉及補體系統，因此可能(neng)出(chu)(chu)現血(xue)栓性微血(xue)管病(bing)變、感(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)等(deng)(deng)并(bing)發(fa)癥(zheng)。特別是病(bing)毒(du)相(xiang)(xiang)(xiang)關感(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)可能(neng)導致炎(yan)(yan)癥(zheng)、出(chu)(chu)血(xue)性膀(bang)胱炎(yan)(yan)，甚至泌尿系統梗阻。針對(dui)這些，現有(you)病(bing)毒(du)治(zhi)療(liao)手(shou)段較(jiao)為有(you)限(xian)，例如骨(gu)髓(sui)(sui)移(yi)植后(hou)BK病(bing)毒(du)感(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)時，治(zhi)療(liao)方式有(you)限(xian)，僅能(neng)通(tong)過提高(gao)患者免疫力或在(zai)適當情況下使(shi)用利妥昔單抗等(deng)(deng)。此外(wai)，藥物(wu)以及 GVHD等(deng)(deng)問題(ti)也(ye)需要考(kao)慮(lv)(lv)。綜上，楊瓊(qiong)瓊(qiong)教授認(ren)為在(zai)整(zheng)體分(fen)析時，需全面(mian)考(kao)慮(lv)(lv)與(yu)骨(gu)髓(sui)(sui)移(yi)植相(xiang)(xiang)(xiang)關、感(gan)(gan)染(ran)(ran)(ran)相(xiang)(xiang)(xiang)關、藥物(wu)相(xiang)(xiang)(xiang)關等(deng)(deng)方面(mian)。
第三點體會是在(zai)診斷(duan)(duan)方面(mian)。因(yin)為(wei)(wei)骨髓(sui)移植(zhi)后(hou)患者常伴有(you)(you)白細胞和血小(xiao)板減少，進行(xing)(xing)有(you)(you)創性(xing)檢(jian)測尤其是腎活檢(jian)具有(you)(you)一定(ding)局限性(xing)，因(yin)此(ci)(ci)早期臨床診斷(duan)(duan)尤為(wei)(wei)重要。例如，患者出現難以(yi)控制高(gao)血壓、蛋(dan)白尿、貧血、難以(yi)矯(jiao)正的(de)血小(xiao)板下(xia)降等癥狀時，需(xu)特別(bie)警惕TMA。可通(tong)過(guo)檢(jian)測 sC5b-9 進行(xing)(xing)早期診斷(duan)(duan)是否(fou)為(wei)(wei)骨髓(sui)移植(zhi)相(xiang)關 TMA。此(ci)(ci)外(wai)，應當(dang)認(ren)識到診斷(duan)(duan)時不(bu)能盲目將 TMA 視為(wei)(wei)骨髓(sui)移植(zhi)相(xiang)關，還(huan)需(xu)考(kao)慮感染等其他因(yin)素(su)。按照規(gui)范的(de) TMA 別(bie)診斷(duan)(duan)排除繼發癥，再考(kao)慮是否(fou)為(wei)(wei)骨髓(sui)移植(zhi)相(xiang)關導(dao)致(zhi)的(de)。
最后(hou)，楊(yang)教授強(qiang)調腎(shen)(shen)(shen)內科(ke)與血(xue)液科(ke)的(de)合作(zuo)(zuo)至關(guan)重(zhong)要。她(ta)提及曾與血(xue)液科(ke)會診(zhen)的(de)兩個病例，一(yi)個進行(xing)了(le)腎(shen)(shen)(shen)活檢，另一(yi)個已出現腎(shen)(shen)(shen)萎縮。在骨髓(sui)移植(zhi)(zhi)后(hou)患(huan)者中，發(fa)生出血(xue)性膀胱(guang)炎(yan)、腎(shen)(shen)(shen)終等情況較多，但未及時與腎(shen)(shen)(shen)內科(ke)合作(zuo)(zuo)干(gan)預，因此跨學科(ke)合作(zuo)(zuo)至關(guan)重(zhong)要，早期發(fa)現骨髓(sui)移植(zhi)(zhi)后(hou)的(de)腎(shen)(shen)(shen)損傷，早期干(gan)預是(shi)關(guan)鍵，避免患(huan)者腎(shen)(shen)(shen)臟萎縮需要透析的(de)遺憾。
關(guan)(guan)于(yu)腎(shen)移(yi)植(zhi)時機以及前(qian)期準備，楊瓊瓊教授認(ren)為首(shou)先需要(yao)查看患(huan)(huan)者是否(fou)(fou)具(ju)有(you)非典型(xing)aHUS，與補體基因(yin)突(tu)變、補體調節異常是否(fou)(fou)有(you)關(guan)(guan)。除此之(zhi)外，還需進(jin)行基因(yin)相關(guan)(guan)檢測，以確定(ding)是否(fou)(fou)存在(zai)基因(yin)變異。若(ruo)患(huan)(huan)者確實具(ju)有(you)基因(yin)缺陷，建(jian)議(yi)透(tou)析可(ke)能更為適宜。針對這類患(huan)(huan)者，視具(ju)體情況而定(ding)，若(ruo)確診前(qian)期預防需求，則在(zai)移(yi)植(zhi)前(qian)24小時使用依(yi)庫(ku)珠單(dan)抗進(jin)行預防，移(yi)植(zhi)后亦需預防。然而，這種做法在(zai)經濟上(shang)代價較高。因(yin)此，對于(yu)此類患(huan)(huan)者，需綜合(he)考慮(lv)具(ju)體情況，并建(jian)議(yi)按需選擇透(tou)析。
劉愛軍 教授 ：
劉愛軍教授從血(xue)液科(ke)醫生角度分(fen)享了自己的觀點，對于移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)相(xiang)(xiang)關(guan)腎(shen)損傷(shang)即(ji)使是(shi)(shi)診(zhen)(zhen)療過程(cheng)中(zhong)(zhong)做(zuo)了大量前期預防、治療工作(zuo)，依然(ran)存在(zai)(zai)部分(fen)患者在(zai)(zai)移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后腎(shen)臟的嚴重(zhong)損傷(shang)不能(neng)恢復(fu)，這種因(yin)為移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)新(xin)增的嚴重(zhong)腎(shen)損害，促進血(xue)液科(ke)醫生希(xi)望更(geng)早找到預知移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后相(xiang)(xiang)關(guan)腎(shen)損傷(shang)的高危因(yin)素及疾病(bing)(bing)監(jian)測(ce)。移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后腎(shen)損傷(shang)原因(yin)眾多，盡管不一(yi)定是(shi)(shi)TMA所致，但(dan)卻是(shi)(shi)非常重(zhong)要(yao)的鑒(jian)別診(zhen)(zhen)斷，故腎(shen)穿(chuan)刺明確(que)診(zhen)(zhen)斷經常非常重(zhong)要(yao)；但(dan)移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)常因(yin)血(xue)小板(ban)過低不能(neng)及時完(wan)成(cheng)腎(shen)穿(chuan)刺，且(qie)腎(shen)臟病(bing)(bing)理報告需要(yao)一(yi)段(duan)時間(jian)(jian)完(wan)成(cheng)，這些都提示(shi)需要(yao)腎(shen)臟、血(xue)液兩(liang)個學科(ke)緊密合作(zuo)才(cai)能(neng)把移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后腎(shen)損傷(shang)處理得更(geng)好。在(zai)(zai)這個領域血(xue)液科(ke)醫生也一(yi)直在(zai)(zai)努力，也做(zuo)了一(yi)些相(xiang)(xiang)關(guan)研究(jiu)，為了提早發現TMA腎(shen)損傷(shang)，在(zai)(zai)干細胞移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)后7天(tian)就開(kai)始(shi)監(jian)測(ce)與(yu)補體(ti)相(xiang)(xiang)關(guan)的指標，比如sC5b-9，盡早發現補體(ti)激(ji)活，如果期間(jian)(jian)出(chu)現了蛋白尿(niao)、高血(xue)壓等問題，就可以(yi)迅速鎖(suo)定移(yi)植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)相(xiang)(xiang)關(guan)TMA，并與(yu)腎(shen)內老(lao)師進行(xing)MDT討(tao)論，然(ran)后盡早確(que)定診(zhen)(zhen)治方案。在(zai)(zai)治療上除了C5抑制(zhi)劑，還有(you)B因(yin)子抑制(zhi)劑。
除(chu)了干細胞移植相關TMA，其他疾病(bing)也會出(chu)(chu)現TMA，國外骨(gu)(gu)髓瘤領域專家(jia)發(fa)表了一篇(pian)文章，提到患(huan)者(zhe)出(chu)(chu)現TMA有可(ke)能補(bu)體(ti)自身是(shi)有缺(que)陷(xian)的(de)(de)，這類患(huan)者(zhe)更容(rong)易出(chu)(chu)現TMA。盡管(guan)骨(gu)(gu)髓瘤用卡非佐米治療出(chu)(chu)現TMA的(de)(de)情況非常少的(de)(de)，這篇(pian)文章總結的(de)(de)10例出(chu)(chu)現TMA的(de)(de)患(huan)者(zhe)，均存(cun)在(zai)相似的(de)(de)補(bu)體(ti)缺(que)陷(xian)。因此劉愛(ai)軍教授建議干細胞移植的(de)(de)患(huan)者(zhe)需(xu)要(yao)在(zai)移植過程中進行補(bu)體(ti)激活相關監測，出(chu)(chu)現TMA的(de)(de)患(huan)者(zhe)應完善是(shi)否存(cun)在(zai)自身補(bu)體(ti)缺(que)陷(xian)問題。
最后劉愛軍教授提出了一個問題：如果患者移植過程中血小板較低，腎穿刺可接受的最低血小板值是多少？
謝(xie)院生教授對此進行(xing)了回答(da)：血小板低于(yu)5萬(wan)時，一(yi)般(ban)不(bu)考(kao)慮腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)穿刺。如果在5萬(wan)-10萬(wan)之間，需(xu)要看(kan)全身出(chu)血趨(qu)向以及腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)的適應(ying)證是(shi)不(bu)是(shi)特別強，如果是(shi)可做(zuo)可不(bu)做(zuo)，因(yin)為做(zuo)穿刺有(you)風險，一(yi)般(ban)就(jiu)不(bu)做(zuo)了；如果腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)的適應(ying)證很強，患(huan)(huan)者(zhe)又沒有(you)明顯的出(chu)血趨(qu)向，可以做(zuo)腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)，但要患(huan)(huan)者(zhe)知情同意，并做(zuo)好萬(wan)一(yi)穿刺后出(chu)血的防治預案。血小板在10萬(wan)以上(shang)一(yi)般(ban)來(lai)說就(jiu)比(bi)較安全。
姜鴻 教授 ：
姜鴻教(jiao)授(shou)表示對TMA關(guan)注度很高(gao)。在(zai)臨(lin)床上一旦發(fa)現(xian)血小板(ban)減少的患(huan)者(zhe)，會快速采外周血顯微鏡下看是(shi)否有(you)破碎紅(hong)細胞，及早確診。有(you)時TMA不(bu)一定有(you)很典型的臨(lin)床表現(xian)。aHUS不(bu)能(neng)忽視。姜鴻教(jiao)授(shou)提(ti)到他們團(tuan)隊今年診斷(duan)的4例aHUS患(huan)者(zhe)在(zai)使用了依庫珠單抗后，治療效果都比較好。
關(guan)于患(huan)者什么時候適(shi)合做移(yi)植(zhi)(zhi)？姜(jiang)鴻教授認為，患(huan)者移(yi)植(zhi)(zhi)后發(fa)生TMA，在(zai)(zai)鑒別(bie)診斷(duan)時，有些患(huan)者確實是(shi)(shi)(shi)存在(zai)(zai)潛在(zai)(zai)的(de)基(ji)因缺陷(xian)，比如(ru)H因子(zi)或者補體(ti)C3的(de)基(ji)因缺失或突(tu)(tu)變，這類患(huan)者在(zai)(zai)比如(ru)感染、妊娠(shen)或是(shi)(shi)(shi)做移(yi)植(zhi)(zhi)等誘(you)因的(de)打擊下(xia)，可能就(jiu)會出現aHUS。所(suo)以這類患(huan)者如(ru)果做腎移(yi)植(zhi)(zhi)之前，尤其對于原發(fa)病不(bu)(bu)明的(de)ESRD患(huan)者，要考慮進行基(ji)因檢測，特別(bie)是(shi)(shi)(shi)年輕的(de)患(huan)者。但也并不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)說由基(ji)因缺陷(xian)的(de)患(huan)者就(jiu)一定不(bu)(bu)能做移(yi)植(zhi)(zhi)，臨(lin)床上就(jiu)曾遇到親(qin)屬(shu)移(yi)植(zhi)(zhi)患(huan)者發(fa)現H因子(zi)有突(tu)(tu)變，在(zai)(zai)治(zhi)療(liao)中就(jiu)使用(yong)依庫珠單抗進行預防和治(zhi)療(liao)，效果也比較好(hao)，所(suo)以還是(shi)(shi)(shi)要充分的(de)評估(gu)患(huan)者具體(ti)情況(kuang)之后再決定是(shi)(shi)(shi)否移(yi)植(zhi)(zhi)。
另外就是血小板低，評估是否進行腎活檢？如果是血小板低于2萬是肯定不考慮做的，如果患者血小板達到5萬以上，非常緊急需要進行腎活檢，可以提前備好血小板，輸后即做，一旦出現出血就及時輸血小板，做完穿刺后立刻監測有無出血情況。具體還需要臨床醫生提前和患者做充分的溝通，在患者能接受的前提下，再考慮穿刺，因為這種情況腎活檢的風險還是非常高的。
謝院生教授隨(sui)后(hou)針對血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板減(jian)少(shao)的(de)(de)患(huan)者(zhe)提出需要注意患(huan)者(zhe)是(shi)真正的(de)(de)血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板減(jian)小(xiao)(xiao)還是(shi)由于血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板的(de)(de)消耗(hao)導致的(de)(de)減(jian)小(xiao)(xiao)，比(bi)如(ru)抗磷脂綜(zong)合征是(shi)由于高度凝(ning)血(xue)(xue)消耗(hao)了血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板，才導致血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板的(de)(de)減(jian)少(shao)，這個時候(hou)是(shi)不能輸血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板，反而需要抗凝(ning)，雖然GVHD或者(zhe)是(shi)移植后(hou)相關(guan)的(de)(de)CNI這方面可能性比(bi)較小(xiao)(xiao)，但(dan)是(shi)在臨床上如(ru)果碰到(dao)血(xue)(xue)小(xiao)(xiao)板減(jian)少(shao)，一定要進行(xing)鑒別。
【專家線上圓桌探討】
問(wen)題1：腎移植(zhi)的(de)時機？
李月紅教授：對于不明原因引起的年輕人出現腎衰，同時又有高血壓的患者，尤其原來有腎穿，有TMA的患者，進行補體相關的基因的篩查非常重要，否則移植后很快就會再次出現不明原因的移植后的腎功能衰竭。對于這類患者，是否做移植需要與移植科密切溝通。
但是(shi)因為白(bai)血病而進行(xing)骨髓移(yi)植(zhi)(zhi)，實際脫白(bai)的(de)(de)(de)時間(jian)需要五年(nian)，停用排異藥基本需要一年(nian)以(yi)(yi)上，即使在一年(nian)到五年(nian)之間(jian)，還是(shi)可能出現各種各樣的(de)(de)(de)風(feng)險，所(suo)以(yi)(yi)做腎(shen)移(yi)植(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)時間(jian)不(bu)要過于著急(ji)。陳(chen)教授的(de)(de)(de)案例(li)中患者時是(shi)MDS或者是(shi)再障，相(xiang)對來說會好(hao)一些(xie)，但是(shi)畢(bi)竟(jing)移(yi)植(zhi)(zhi)時間(jian)尚短，所(suo)以(yi)(yi)建議大(da)概在三年(nian)以(yi)(yi)后(hou)，評(ping)估(gu)腎(shen)功能狀態再考慮后(hou)續的(de)(de)(de)治療，如(ru)果太急(ji)去進行(xing)腎(shen)移(yi)植(zhi)(zhi)，花費大(da)量(liang)金錢的(de)(de)(de)同時還可能面臨腎(shen)移(yi)植(zhi)(zhi)失敗的(de)(de)(de)風(feng)險。
問題(ti)2：清(qing)髓、干細胞回輸之后(hou)，血(xue)(xue)小(xiao)板(ban)重(zhong)建需要一定的(de)時間(jian)，在這個時間(jian)內是否出(chu)血(xue)(xue)傾向偏大(da)？還是與日常見到(dao)的(de)血(xue)(xue)小(xiao)板(ban)減少略有不同(tong)？患(huan)者(zhe)基本(ben)是臥床，血(xue)(xue)小(xiao)板(ban)的(de)數量、功能(neng)同(tong)步障礙(ai)。
劉愛軍教授：還是以出血傾向為主，基本上異體移植血小板重建需要接近4周，自體移植需要十天至2周，如果在移植倉內血小板低到小于1萬需要預防性輸血小板以減少出血傾向，血小板明顯減低到小于2萬時相對出血風險還是比較高的。
楊瓊瓊教授：確實血小板低做腎穿，需要充分的評估出血風險，除了輸血小板，一定要跟患者溝通清楚腎活檢的必要性，是否腎活檢對患者疾病的診斷或者治療起決定性作用，如果是才會考慮繼續去冒險穿刺。
姜鴻教授：不管是aHUS還是TMA，只有出現出血的生命危險時才考慮輸血小板，如果必須進行腎活檢，血小板5萬以上，會輸血小板然后馬上穿刺，臨床上也確實這樣實施過。所以還是要提到腎活檢的必要性，如果sC5b-9明確升高，還是需要先進行治療，穩定后再進行腎活檢。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結：
第一：在臨床上一定要重視骨髓干細胞移植相關的腎損害！臨床醫生需要在移植前準備、移植預處理、移植后的整個過程中，都要注意腎臟問題，包括病人的血壓、尿量、尿蛋白和血肌酐的變化情況，需要分階段進行檢測。一旦發現相關的線索，就需要進行特異性指標的檢測。除此之外，血液科和腎病科的合作也非常重要，在整個移植過程中出現血肌酐增高、尿量變化的時候，與腎內科醫生及時溝通，可以防治腎損害的發生發展，甚至可能使部分患者腎功能損害得到逆轉。
第二：在臨床上遇到哪些診斷線索，需要進一步檢查考慮骨髓干細胞移植相關腎損害的問題？
1、“血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)性(xing)(xing)微血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)病(bing)(bing)（TMA）”：干(gan)細(xi)胞移(yi)植相關腎(shen)(shen)(shen)損害(hai)包括急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)損傷(shang)和(he)慢(man)(man)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)臟病(bing)(bing)。急性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)損傷(shang)主要表現(xian)為血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)肌(ji)(ji)酐(gan)(gan)快速的增(zeng)高或/和(he)尿(niao)量的減少(shao)。一(yi)些藥(yao)物(wu)相關的腎(shen)(shen)(shen)損害(hai)，不(bu)一(yi)定有尿(niao)量的減少(shao)，但是(shi)會有血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)肌(ji)(ji)酐(gan)(gan)的升(sheng)高。比(bi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)肌(ji)(ji)酐(gan)(gan)更敏感的是(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)清(qing)胱(guang)抑素C的升(sheng)高。如果出(chu)現(xian)持續性(xing)(xing)蛋白尿(niao)和(he)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)肌(ji)(ji)的酐(gan)(gan)緩慢(man)(man)增(zeng)高，時間超過3個月就需要考(kao)慮慢(man)(man)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)臟病(bing)(bing)了(le)。假如患者出(chu)現(xian)不(bu)明原因的高血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓、快速進行(xing)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)衰竭、以及血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)清(qing)乳酸脫氫酶(mei)增(zeng)高和(he)溶血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板減少(shao)、補體C5b-9的升(sheng)高，這個時候就需要考(kao)慮可(ke)能有血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)性(xing)(xing)微血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)病(bing)(bing)（TMA），特別是(shi)末梢(shao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)中發現(xian)了(le)破(po)碎紅(hong)細(xi)胞，更應該高度懷疑TMA。
2、“植(zhi)入綜合(he)征”：如果患者在干(gan)細胞(bao)移植(zhi)后出(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)了發燒、皮疹、毛細血(xue)管滲漏、肺水(shui)(shui)腫以(yi)及多器官(guan)損害，C反應蛋白(bai)(bai)和(he)IL-6等炎癥(zheng)因子(zi)大幅(fu)度增高(gao)以(yi)及有效循(xun)環(huan)血(xue)量下降，要考慮“植(zhi)入綜合(he)征”。尤其(qi)是尿蛋白(bai)(bai)很少，血(xue)清白(bai)(bai)蛋白(bai)(bai)和(he)總(zong)蛋白(bai)(bai)的水(shui)(shui)平快速降低，甚至出(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)腹腔和(he)胸(xiong)腔積液，下肢或(huo)者身體軟組(zu)織水(shui)(shui)腫，這時候(hou)就(jiu)意(yi)味著(zhu)血(xue)管的通(tong)透性增加、血(xue)液里面的白(bai)(bai)蛋白(bai)(bai)滲漏到血(xue)管外了。如果出(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)這種情(qing)況，往(wang)往(wang)意(yi)味著(zhu)患者病情(qing)比較嚴重，有感染或(huo)者重度炎癥(zheng)等，需要引起(qi)高(gao)度重視，進行多學科會診(zhen)。
3、“肝(gan)(gan)竇阻塞(sai)綜合征”：如(ru)果患者做了(le)(le)干(gan)細胞移植以后(hou)出(chu)現(xian)了(le)(le)肝(gan)(gan)大、轉氨酶(mei)增高(gao)、黃疸以及(ji)血肌酐增高(gao)的表現(xian)，就可能出(chu)現(xian)了(le)(le)肝(gan)(gan)竇阻塞(sai)綜合征同(tong)時(shi)合并急性(xing)腎損(sun)傷，此(ci)時(shi)就需(xu)要消化科、肝(gan)(gan)膽科和(he)腎內(nei)科進行會診及(ji)時(shi)處(chu)理相關的問題(ti)。
第三：如何明確診斷？從醫學角度最重要的還是要了解疾病的病理生理變化。如果能夠通過醫學知識解析清楚疾病的發生發展機制，就比較好處理，如果不清楚腎功能快速進行性下降的原因，就需要詳細檢查甚至腎活檢。關于腎活檢，一定要掌握適應證，尤其是急危重癥患者，不要因為腎活檢而耽誤治療，不要為了診斷錯過了最佳治療時機或者增加治療的風險。
腎(shen)(shen)穿(chuan)刺(ci)后需要(yao)觀(guan)(guan)察患者是否有內(nei)(nei)皮細胞(bao)(bao)損傷(shang)如內(nei)(nei)皮腫脹、系膜溶解(jie)、足突融合、毛細血(xue)管內(nei)(nei)血(xue)栓或破碎紅細胞(bao)(bao)、免疫復合物（電子(zi)致密物）的(de)沉積？這些(xie)(xie)都是干細胞(bao)(bao)移植(zhi)后相關腎(shen)(shen)損害常見的(de)病理表現，當然也包(bao)括急性腎(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管壞死以及(ji)某些(xie)(xie)藥物相關的(de)急性間(jian)質性腎(shen)(shen)炎等，需要(yao)全面(mian)觀(guan)(guan)察腎(shen)(shen)小(xiao)(xiao)球、腎(shen)(shen)小(xiao)(xiao)管間(jian)質和腎(shen)(shen)內(nei)(nei)血(xue)管的(de)病變(bian)。
第四：如何區別引起腎損傷的原因然后對因治療？常見的原因第一是感染，包括病毒感染、細菌感染等多種感染；第二是容量不足，注意患者是否有脫水？是容量的相對不足還是絕對不足；第三個常見的原因是藥物相關的，部分血液科醫生喜歡用激素+他克莫司/環孢素，因為他克莫司和環孢素可以導致缺血性腎臟損害，因此腎功能不全時他克莫司和環孢素要慎用或不用，可以考慮使用激素+嗎替麥考酚酯，這類藥物對腎臟的損害相對較輕。還有就是抗生素和新型生物靶向藥物引起的腎損傷也需要特別重視。第四就是免疫/補體相關。無論是急性腎損傷還是TMA，首先需要鑒別它是屬于移植物抗宿主病，還是非移植物抗宿主病，是免疫相關的還是非免疫相關的，分清楚原因后針對原因采取不同的治療。
第五：關于單克隆抗體相關藥物的使用選擇，像利妥昔單抗、依庫珠單抗在使用過程中都需要考慮到四個方面，患者的需求度、患者的承受能力以及藥物的性價比，還有藥物的副作用。因為這些藥物大多很貴，使用以后還需要注意感染和過敏的問題，畢竟是針對淋巴細胞/補體的單克隆抗體，需要綜合判斷此類藥物該不該用以及如何使用。
最后(hou)謝教授(shou)提到(dao)無論是(shi)血液科還(huan)是(shi)腎病科的(de)醫生(sheng)，都需(xu)要把患者的(de)生(sheng)命(ming)放在第一位，然后(hou)才是(shi)腎臟(zang)和血液的(de)器官功能。希望通過治療(liao)患者不(bu)僅能夠(gou)活下來，還(huan)能夠(gou)活得更有(you)尊(zun)嚴、有(you)意義。
總結過后，謝(xie)教授(shou)對所有與(yu)會的講者、點評討論嘉賓、聽眾(zhong)及(ji)工作人(ren)員表示誠摯的感(gan)謝(xie)。感(gan)謝(xie)講者及(ji)點評嘉賓的無私分享(xiang)，感(gan)謝(xie)廣大聽眾(zhong)的大力支持(chi)，感(gan)謝(xie)工作人(ren)員的辛苦付出。至(zhi)此(ci)，本期論壇(tan)成功落下帷幕。
下期(qi)內容更精(jing)彩，期(qi)待(dai)我們相聚于2024年(nian)8月(yue)20日晚7:30《腎(shen)(shen)病月(yue)月(yue)壇(tan)（第28期(qi)）——腫瘤相關(guan)腎(shen)(shen)損害》
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