2022年11月15日，由北(bei)京中(zhong)西(xi)醫(yi)結合(he)學(xue)會(hui)(hui)腎(shen)臟(zang)病專業委(wei)員會(hui)(hui)舉辦(ban)的《腎(shen)病月月壇（第7期(qi)）——膜性腎(shen)病的自發(fa)緩解和非免疫(yi)抑制治療》于線上成功舉行(xing)。本次論壇由北(bei)京中(zhong)西(xi)醫(yi)結合(he)學(xue)會(hui)(hui)腎(shen)臟(zang)病專業委(wei)員會(hui)(hui)主任(ren)委(wei)員、解放軍總醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)第一(yi)醫(yi)學(xue)中(zhong)心謝(xie)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)生教(jiao)授(shou)(shou)(shou)擔任(ren)大(da)(da)會(hui)(hui)主席，北(bei)京中(zhong)醫(yi)藥大(da)(da)學(xue)東方醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)張(zhang)勉(mian)之教(jiao)授(shou)(shou)(shou)、武漢大(da)(da)學(xue)人民醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)楊(yang)定(ding)平教(jiao)授(shou)(shou)(shou)作為講課(ke)嘉(jia)賓(bin)，華中(zhong)科技大(da)(da)學(xue)同濟醫(yi)學(xue)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)附(fu)屬同濟醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)徐鋼教(jiao)授(shou)(shou)(shou)、中(zhong)南(nan)大(da)(da)學(xue)湘雅三(san)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)張(zhang)浩教(jiao)授(shou)(shou)(shou)、廈門中(zhong)山醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)關(guan)天(tian)俊教(jiao)授(shou)(shou)(shou)、空(kong)軍軍醫(yi)大(da)(da)學(xue)第二附(fu)屬醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)唐都醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)劉宏(hong)寶教(jiao)授(shou)(shou)(shou)以(yi)及北(bei)大(da)(da)深圳醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)熊(xiong)祖應(ying)教(jiao)授(shou)(shou)(shou)作為本次大(da)(da)會(hui)(hui)的討論嘉(jia)賓(bin)。
謝院生教授致辭
疫情(qing)可(ke)能(neng)影響大(da)(da)家(jia)(jia)相(xiang)(xiang)聚(ju)，但(dan)卻阻止不了學術交流(liu)，“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇(tan)(tan)”第七期如期而(er)至。謝教(jiao)授(shou)代表北京中西醫結合(he)學會(hui)(hui)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)專(zhuan)(zhuan)業(ye)委員會(hui)(hui)對(dui)各位(wei)專(zhuan)(zhuan)家(jia)(jia)、各位(wei)同仁及各位(wei)朋友(you)出席本(ben)期“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇(tan)(tan)”表示熱(re)烈的(de)(de)(de)(de)(de)(de)歡迎和(he)衷心的(de)(de)(de)(de)(de)(de)感謝。謝教(jiao)授(shou)介(jie)紹，“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇(tan)(tan)”簡(jian)單五個字卻蘊含著三層(ceng)寓意(yi)：首(shou)先，“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)”是(shi)(shi)指咱們論壇(tan)(tan)聚(ju)焦(jiao)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)和(he)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟相(xiang)(xiang)關(guan)(guan)疾(ji)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)斷、治(zhi)療和(he)預防，臨(lin)床、科(ke)研和(he)教(jiao)學。因為現(xian)在腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)很常見，腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)療手段日升月(yue)異。比如膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)，血(xue)中抗(kang)體(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)無創診(zhen)斷，單克隆抗(kang)體(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)合(he)理使用(yong)等，不學習就會(hui)(hui)落伍。其次，是(shi)(shi)“月(yue)月(yue)”，本(ben)論壇(tan)(tan)每個月(yue)舉(ju)辦一次，時間固(gu)定在每個月(yue)第三周的(de)(de)(de)(de)(de)(de)星期二晚上19：30-21：30，以(yi)(yi)(yi)便于(yu)參會(hui)(hui)者(zhe)(zhe)能(neng)夠提前安排好時間準(zhun)時參加(jia)線(xian)上直播，同時，為了滿(man)足時間確實沖(chong)突無法(fa)參加(jia)線(xian)上直播又迫切想學習的(de)(de)(de)(de)(de)(de)同行(xing)而(er)提供(gong)了回(hui)放功(gong)能(neng)；最(zui)后是(shi)(shi)“壇(tan)(tan)”，“壇(tan)(tan)”也(ye)有三層(ceng)意(yi)思，一是(shi)(shi)學術論壇(tan)(tan)，在這里只要是(shi)(shi)學術相(xiang)(xiang)關(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)內(nei)容，什(shen)么都可(ke)以(yi)(yi)(yi)說。二是(shi)(shi)談話(hua)、交談，大(da)(da)家(jia)(jia)可(ke)以(yi)(yi)(yi)在這里平等地(di)交談。三是(shi)(shi)平臺(tai)，學術交流(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)平臺(tai)、思想交流(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)平臺(tai)，情(qing)感交流(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)平臺(tai)，我(wo)們很多老(lao)朋友(you)很久(jiu)沒有見面(mian)了，通過腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇(tan)(tan)，可(ke)以(yi)(yi)(yi)每個月(yue)在云(yun)端見面(mian)一次。謝教(jiao)授(shou)介(jie)紹道，“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)月(yue)月(yue)壇(tan)(tan)”自(zi)今(jin)年5月(yue)17日開(kai)壇(tan)(tan)以(yi)(yi)(yi)來，每期一個主(zhu)題，已經舉(ju)辦了六(liu)期，包括“激(ji)素(su)和(he)免(mian)疫抑(yi)制(zhi)(zhi)劑在膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)合(he)理應用(yong)”、“利妥昔單抗(kang)在膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)合(he)理應用(yong)”、“原發(fa)性和(he)繼發(fa)性膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)鑒別”及“中醫對(dui)膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)認識”、“膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)抗(kang)原分(fen)類及發(fa)病(bing)機制(zhi)(zhi)”以(yi)(yi)(yi)及“膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床表現(xian)、無創診(zhen)斷和(he)病(bing)理診(zhen)斷”。本(ben)期論壇(tan)(tan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)主(zhu)題是(shi)(shi)“膜(mo)(mo)(mo)性腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)自(zi)發(fa)緩解(jie)和(he)非免(mian)疫抑(yi)制(zhi)(zhi)治(zhi)療”。邀(yao)請(qing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)講(jiang)者(zhe)(zhe)和(he)點評(ping)、討論嘉賓都是(shi)(shi)業(ye)內(nei)非常著名的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床專(zhuan)(zhuan)家(jia)(jia)、研究生導師、業(ye)務院(yuan)長、大(da)(da)內(nei)科(ke)主(zhu)任(ren)、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)內(nei)科(ke)主(zhu)任(ren)，具(ju)有豐(feng)富的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床、教(jiao)學和(he)科(ke)研經驗，相(xiang)(xiang)信他們的(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)享一定會(hui)(hui)對(dui)大(da)(da)家(jia)(jia)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床診(zhen)療有所(suo)幫助。
張勉之教授發表演講
講題(ti)：膜性腎病的自(zi)發緩解和非免疫抑制治療
“評估為‘可自發緩解’的MN患(huan)者仍需關(guan)注并發癥的非免疫(yi)抑制治(zhi)療”
張(zhang)勉(mian)之教(jiao)授高(gao)度評價了“腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病月月壇(tan)”，并不(bu)惜帶病為論壇(tan)做了精(jing)彩的(de)主題(ti)報告。張(zhang)教(jiao)授指(zhi)出膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病（MN）是非(fei)糖尿(niao)(niao)病成人腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病綜合征(zheng)最常見的(de)病因之一(yi)，占(zhan)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病綜合征(zheng)活檢病例的(de)1/3，MN患病率(lv)具有(you)地區(qu)差異性(xing)，京(jing)津地區(qu)多(duo)中心(xin)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)活檢顯示(shi)MN患病率(lv)占(zhan)比高(gao)達1/2。KDIGO 2021對MN患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)進行(xing)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功喪失(shi)風(feng)險為低風(feng)險者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)不(bu)建(jian)議使(shi)用免疫(yi)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)，這部(bu)分患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)較易出現自(zi)發(fa)緩(huan)解，需(xu)強(qiang)調所(suo)謂自(zi)發(fa)緩(huan)解并非(fei)“躺平”，而僅(jin)是指(zhi)治(zhi)療(liao)(liao)方案不(bu)包(bao)括激素和(he)(he)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)。一(yi)般(ban)情況(kuang)下，免疫(yi)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)應該在eGFR降低，尤其是嚴重危及(ji)(ji)生命(ming)的(de)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病綜合征(zheng)時開始使(shi)用。對于癥(zheng)狀輕微、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功能正(zheng)常的(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，延遲免疫(yi)治(zhi)療(liao)(liao)，同時最大限(xian)度地治(zhi)療(liao)(liao)蛋白(bai)(bai)(bai)尿(niao)(niao)、高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)和(he)(he)高(gao)脂血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)等并發(fa)癥(zheng)依然是主要(yao)手段(duan)。非(fei)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)治(zhi)療(liao)(liao)除了保護腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)功能和(he)(he)蛋白(bai)(bai)(bai)尿(niao)(niao)緩(huan)解外(wai)，膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病的(de)治(zhi)療(liao)(liao)目標(biao)還包(bao)括改(gai)善與患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)相關的(de)預(yu)后(hou)和(he)(he)生活質量指(zhi)標(biao)，以(yi)(yi)及(ji)(ji)預(yu)防心(xin)血(xue)(xue)(xue)管和(he)(he)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)栓(shuan)塞事件、感染和(he)(he)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)死亡率(lv)。MN患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)一(yi)般(ban)支持(chi)措施包(bao)括限(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)鈉和(he)(he)蛋白(bai)(bai)(bai)的(de)攝入(ru)、控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)、減(jian)少蛋白(bai)(bai)(bai)尿(niao)(niao)并抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)素-血(xue)(xue)(xue)管緊張(zhang)素系(xi)統、治(zhi)療(liao)(liao)血(xue)(xue)(xue)脂異常以(yi)(yi)及(ji)(ji)對高(gao)凝狀態和(he)(he)易栓(shuan)癥(zheng)特殊患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)給予抗凝、雷(lei)公(gong)藤甲素和(he)(he)參芪顆粒等中醫藥治(zhi)療(liao)(liao)。治(zhi)療(liao)(liao)的(de)其他方面還包(bao)括如何優化(hua)使(shi)用利尿(niao)(niao)劑(ji)，以(yi)(yi)期控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)水(shui)腫(zhong)和(he)(he)維持(chi)充足的(de)營(ying)養等。
楊定平教授發表演講
講(jiang)題：一例糖尿(niao)病腎病伴發膜性腎病的(de)病例分(fen)享
“制定治療方(fang)案前需(xu)充(chong)分(fen)評估MN患者進行性腎損傷的風險”
楊(yang)(yang)定(ding)平教(jiao)(jiao)授首(shou)(shou)先(xian)全面細致地分享(xiang)了(le)一例糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)伴發膜(mo)(mo)性(xing)(xing)(xing)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)經典病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例。該(gai)患(huan)者(zhe)糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)史10年、未見(jian)(jian)視網膜(mo)(mo)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變(bian)（DR陰(yin)(yin)性(xing)(xing)(xing)）、雙(shuang)下肢對(dui)稱(cheng)性(xing)(xing)(xing)凹(ao)陷性(xing)(xing)(xing)水腫、蛋(dan)白(bai)尿(niao)半年（尿(niao)蛋(dan)白(bai)3+）、血清白(bai)蛋(dan)白(bai)26.7g/L，具有典型的(de)(de)(de)(de)(de)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)綜(zong)合(he)征表現，但自身抗(kang)(kang)體(ti)(ti)檢查抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體(ti)(ti)、ANCA、抗(kang)(kang)GBM抗(kang)(kang)體(ti)(ti)及(ji)(ji)ENA均為陰(yin)(yin)性(xing)(xing)(xing)，隨(sui)后楊(yang)(yang)教(jiao)(jiao)授對(dui)該(gai)患(huan)者(zhe)進(jin)行了(le)腎活檢，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理診斷(duan)(duan)結果為糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、膜(mo)(mo)性(xing)(xing)(xing)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方案中楊(yang)(yang)教(jiao)(jiao)授給予了(le)抗(kang)(kang)CD20單(dan)抗(kang)(kang)，最(zui)終患(huan)者(zhe)取(qu)得了(le)較好的(de)(de)(de)(de)(de)療(liao)(liao)效。針對(dui)該(gai)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例，楊(yang)(yang)教(jiao)(jiao)授指出(chu)(chu)臨(lin)床診斷(duan)(duan)DKD需注意的(de)(de)(de)(de)(de)幾點問題，如(ru)DR是診斷(duan)(duan)DKD的(de)(de)(de)(de)(de)重要依據，但并(bing)非是必備條件，并(bing)進(jin)行了(le)DKD和MN相(xiang)(xiang)關文(wen)獻復習(xi)。膜(mo)(mo)性(xing)(xing)(xing)腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)常見(jian)(jian)的(de)(de)(de)(de)(de)首(shou)(shou)發表現為腎病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)綜(zong)合(he)征（NS），大約80%的(de)(de)(de)(de)(de)成人IMN患(huan)者(zhe)以NS首(shou)(shou)診，其余患(huan)者(zhe)表現為無癥狀蛋(dan)白(bai)尿(niao)， KDIGO 2021指出(chu)(chu)具有NS臨(lin)床表現且(qie)抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體(ti)(ti)陽性(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)，無需腎活檢即可診斷(duan)(duan)為MN，該(gai)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體(ti)(ti)陰(yin)(yin)性(xing)(xing)(xing)，在充(chong)分考慮腎活檢風(feng)險后決定(ding)為其進(jin)行腎活檢，以明確診斷(duan)(duan)。指南指出(chu)(chu)所有PMN患(huan)者(zhe)均應接(jie)受最(zui)佳的(de)(de)(de)(de)(de)支持治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，免疫抑制治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)僅限于中、高、極高及(ji)(ji)進(jin)行性(xing)(xing)(xing)腎損傷風(feng)險的(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)。抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體(ti)(ti)水平（基于IFT或(huo)ELISA的(de)(de)(de)(de)(de)檢測）是PLA2R相(xiang)(xiang)關性(xing)(xing)(xing)MN治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方案的(de)(de)(de)(de)(de)選擇(ze)及(ji)(ji)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)后監測的(de)(de)(de)(de)(de)重要指標(biao)。利妥(tuo)昔單(dan)抗(kang)(kang)（RTX）已逐漸成為PMN一線藥物，對(dui)于PLA2R陽性(xing)(xing)(xing)MN患(huan)者(zhe)，如(ru)果RTX不(bu)能(neng)達到免疫和臨(lin)床緩解，新(xin)一代抗(kang)(kang)CD20單(dan)抗(kang)(kang)奧妥(tuo)珠(zhu)單(dan)抗(kang)(kang)（obinutuzumab）可作為一種替代治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。最(zui)后楊(yang)(yang)教(jiao)(jiao)授針對(dui)該(gai)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例，提出(chu)(chu)了(le)更多有價值的(de)(de)(de)(de)(de)深度思考。
【專家(jia)觀點薈萃(cui)】
徐鋼教授：
徐鋼(gang)教(jiao)(jiao)授首(shou)先對(dui)謝教(jiao)(jiao)授的(de)(de)(de)邀請表達了(le)感(gan)(gan)謝，隨(sui)后對(dui)今(jin)天的(de)(de)(de)主題表達了(le)一(yi)(yi)些自己(ji)的(de)(de)(de)想法(fa)和思考(kao)(kao)。針對(dui)一(yi)(yi)些危(wei)險分(fen)級較(jiao)低(di)，但伴(ban)有(you)大量蛋(dan)白尿的(de)(de)(de)原發(fa)性(xing)膜性(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)，可以(yi)(yi)先使用(yong)非(fei)(fei)免(mian)疫(yi)性(xing)抑制(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)進(jin)(jin)行治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，并對(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情觀察(cha)3-6個(ge)月。確(que)實(shi)有(you)部分(fen)患者(zhe)可以(yi)(yi)出現癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)自發(fa)緩解(jie)(jie)。因(yin)此指(zhi)(zhi)南也指(zhi)(zhi)出，根(gen)據危(wei)險程(cheng)度的(de)(de)(de)分(fen)層對(dui)一(yi)(yi)些患者(zhe)使用(yong)非(fei)(fei)免(mian)疫(yi)抑制(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)的(de)(de)(de)干(gan)預并結合(he)生活方(fang)式(shi)的(de)(de)(de)指(zhi)(zhi)導，也能(neng)夠(gou)達到較(jiao)好的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)效果(guo)。除了(le)以(yi)(yi)上提及的(de)(de)(de)非(fei)(fei)免(mian)疫(yi)抑制(zhi)(zhi)(zhi)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)方(fang)法(fa)外，徐鋼(gang)教(jiao)(jiao)授也希望(wang)了(le)解(jie)(jie)更(geng)多(duo)(duo)中醫(yi)的(de)(de)(de)一(yi)(yi)些治(zhi)療(liao)(liao)(liao)手段。針對(dui)楊教(jiao)(jiao)授提出的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例，徐鋼(gang)教(jiao)(jiao)授認為判斷疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)確(que)切病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)非(fei)(fei)常重要。在(zai)楊教(jiao)(jiao)授列(lie)舉(ju)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例中，患者(zhe)通過腎(shen)活檢和其(qi)它檢測被診(zhen)斷為PLA2R陰性(xing)的(de)(de)(de)膜性(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，并伴(ban)隨(sui)糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理改變。根(gen)據以(yi)(yi)上情況采(cai)用(yong)了(le)免(mian)疫(yi)抑制(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)聯(lian)合(he)激(ji)素(su)(su)和CD20抗體進(jin)(jin)行治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，得到了(le)較(jiao)好的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)效果(guo)。值得思考(kao)(kao)的(de)(de)(de)是(shi)，如果(guo)糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)合(he)并了(le)其(qi)它的(de)(de)(de)腎(shen)臟疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)時，采(cai)用(yong)何(he)種(zhong)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案就更(geng)應該(gai)謹慎對(dui)待。對(dui)于糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)，激(ji)素(su)(su)和免(mian)疫(yi)抑制(zhi)(zhi)(zhi)劑(ji)都存(cun)在(zai)一(yi)(yi)定的(de)(de)(de)副(fu)作用(yong)，如激(ji)素(su)(su)和他克莫司可能(neng)引起血(xue)糖(tang)升高。根(gen)據患者(zhe)的(de)(de)(de)危(wei)險分(fen)層以(yi)(yi)及eGFR水平(ping)的(de)(de)(de)不(bu)(bu)同(tong)，可以(yi)(yi)考(kao)(kao)慮多(duo)(duo)種(zhong)不(bu)(bu)同(tong)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案，包括(kuo)利妥(tuo)昔單抗、CNIs或回歸經典(dian)的(de)(de)(de)環磷酰(xian)胺(an)進(jin)(jin)行治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。對(dui)于治(zhi)療(liao)(liao)(liao)效果(guo)不(bu)(bu)好，癥(zheng)狀(zhuang)沒有(you)得到緩解(jie)(jie)的(de)(de)(de)患者(zhe)，需(xu)要考(kao)(kao)慮多(duo)(duo)種(zhong)因(yin)素(su)(su)。由于很多(duo)(duo)膜性(xing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)是(shi)繼(ji)發(fa)性(xing)的(de)(de)(de)，常因(yin)為感(gan)(gan)染、藥物和腫瘤等因(yin)素(su)(su)引起。因(yin)此，明確(que)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)采(cai)取個(ge)體化治(zhi)療(liao)(liao)(liao)至(zhi)關重要。
張浩教授(shou)：
張浩教(jiao)(jiao)授(shou)指(zhi)出膜性腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率明顯(xian)上升(sheng)，越(yue)來越(yue)接近(jin)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率第一的(de)(de)(de)(de)IgA腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)。背后的(de)(de)(de)(de)成因可能與人(ren)(ren)(ren)口老齡化、生(sheng)活方(fang)(fang)式改(gai)變(bian)均有(you)一定關系。我國糖尿病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率也和歐美(mei)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)率越(yue)發(fa)(fa)相(xiang)近(jin)。2021年的(de)(de)(de)(de)KDIGO指(zhi)南(nan)指(zhi)出，IMN是相(xiang)對(dui)(dui)良性的(de)(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，大約1/4的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)可以出現(xian)(xian)自發(fa)(fa)緩解。對(dui)(dui)于低中危(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)，或者(zhe)特定的(de)(de)(de)(de)高危(wei)(wei)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)群體（如老人(ren)(ren)(ren)或免(mian)(mian)疫抑(yi)制(zhi)的(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)群）使用免(mian)(mian)疫抑(yi)制(zhi)劑(ji)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，有(you)可能引發(fa)(fa)嚴重(zhong)的(de)(de)(de)(de)副作用。對(dui)(dui)于這些(xie)患(huan)(huan)者(zhe)，更傾向非免(mian)(mian)疫抑(yi)制(zhi)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。但非免(mian)(mian)疫抑(yi)制(zhi)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)不等(deng)于不治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，而是一種(zhong)對(dui)(dui)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)綜合性管理，包括(kuo)生(sheng)活方(fang)(fang)式的(de)(de)(de)(de)指(zhi)導、防止出現(xian)(xian)血栓等(deng)并發(fa)(fa)癥、預防感(gan)染、規避疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)加重(zhong)因素等(deng)方(fang)(fang)面。除此(ci)之外，也應(ying)當重(zhong)視RAAS抑(yi)制(zhi)劑(ji)、SGLT-2抑(yi)制(zhi)劑(ji)藥(yao)物的(de)(de)(de)(de)使用。針對(dui)(dui)楊(yang)教(jiao)(jiao)授(shou)分享的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例，張浩教(jiao)(jiao)授(shou)贊(zan)同抗PLA2R抗體陰性的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)應(ying)該做腎(shen)活檢，但也認為對(dui)(dui)于一些(xie)需要對(dui)(dui)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)繼續分層的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)，即使PLA2R陽(yang)性，仍然(ran)建議做腎(shen)活檢。
關天(tian)俊教授：
關(guan)天俊教授(shou)分(fen)享了(le)(le)(le)(le)一例(li)與楊教授(shou)匯報病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)相似的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)。一名高齡女性(xing)(xing)糖尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)(zhe)(zhe)合(he)(he)并腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)綜合(he)(he)征，進行腎(shen)(shen)(shen)活(huo)檢后被(bei)診斷為(wei)糖尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)合(he)(he)并膜(mo)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)且PLA2R陽性(xing)(xing)，伴有(you)消(xiao)化道出血的(de)(de)(de)(de)(de)癥狀。因此不適(shi)宜使(shi)(shi)(shi)用激素或他克莫司治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，但使(shi)(shi)(shi)用利(li)妥(tuo)(tuo)昔(xi)單抗治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)能夠有(you)效緩解病(bing)(bing)(bing)(bing)情。關(guan)教授(shou)也分(fen)享了(le)(le)(le)(le)自己使(shi)(shi)(shi)用免疫(yi)抑(yi)制劑(ji)和生(sheng)物制劑(ji)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)膜(mo)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)體會。難(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)綜合(he)(he)征的(de)(de)(de)(de)(de)預后往(wang)往(wang)較(jiao)(jiao)差，和惡性(xing)(xing)腫瘤相當，其中膜(mo)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)又(you)是主要的(de)(de)(de)(de)(de)疾病(bing)(bing)(bing)(bing)類型。2009年(nian)以(yi)來，以(yi)他克莫司為(wei)主的(de)(de)(de)(de)(de)免疫(yi)抑(yi)制劑(ji)能夠對80%的(de)(de)(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)有(you)一定療(liao)(liao)效，但仍然(ran)對另外20%的(de)(de)(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)無效。2019年(nian)，關(guan)教授(shou)對一名病(bing)(bing)(bing)(bing)程長達12年(nian)的(de)(de)(de)(de)(de)難(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)(xing)膜(mo)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)(zhe)(zhe)使(shi)(shi)(shi)用了(le)(le)(le)(le)他克莫司治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，尿(niao)蛋(dan)白(bai)顯著下降，血清白(bai)蛋(dan)白(bai)也得到(dao)了(le)(le)(le)(le)恢復(fu)。雖然(ran)血肌酐仍然(ran)較(jiao)(jiao)高，但日常(chang)工作生(sheng)活(huo)已(yi)經(jing)不受影響(xiang)。2019年(nian)至今，關(guan)教授(shou)所(suo)在科(ke)室使(shi)(shi)(shi)用利(li)妥(tuo)(tuo)昔(xi)單抗共治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)了(le)(le)(le)(le)120名患者(zhe)(zhe)(zhe)，其中難(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)(xing)膜(mo)性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)患者(zhe)(zhe)(zhe)占到(dao)了(le)(le)(le)(le)60例(li)，其中對80%的(de)(de)(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)均有(you)較(jiao)(jiao)好(hao)的(de)(de)(de)(de)(de)療(liao)(liao)效。
劉宏寶教授(shou)：
劉(liu)(liu)宏(hong)寶(bao)教(jiao)(jiao)授(shou)(shou)首先分(fen)(fen)(fen)享了(le)(le)膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)(an)(an)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發展(zhan)歷程。早(zao)期(qi)(qi)(qi)以(yi)(yi)(yi)激(ji)素聯合環磷酰胺為主(zhu)要治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)手(shou)段，而后(hou)開始嘗試(shi)使用(yong)(yong)(yong)其(qi)它免(mian)疫(yi)抑制劑(ji)(ji)進(jin)行(xing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。在10多(duo)(duo)年(nian)前，國(guo)(guo)際指(zhi)南(nan)(nan)將他克(ke)莫司列為和(he)(he)(he)(he)(he)環磷酰胺等同地位的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)線(xian)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)(an)(an)，隨后(hou)他克(ke)莫司的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨床應用(yong)(yong)(yong)逐(zhu)漸擴大(da)。當(dang)然(ran)除了(le)(le)以(yi)(yi)(yi)上兩(liang)種(zhong)方(fang)案(an)(an)(an)之(zhi)(zhi)外，在中(zhong)國(guo)(guo)人(ren)(ren)(ren)群也嘗試(shi)著其(qi)它有(you)效的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)(an)(an)。近(jin)幾年(nian)來(lai)，CD20單抗(kang)(kang)也被提升到了(le)(le)一(yi)(yi)線(xian)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)(an)(an)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)地位，使可(ke)供選擇(ze)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)(an)(an)越來(lai)越多(duo)(duo)。尤其(qi)是(shi)CD20單抗(kang)(kang)，相(xiang)對(dui)(dui)(dui)來(lai)說對(dui)(dui)(dui)血(xue)糖(tang)(tang)和(he)(he)(he)(he)(he)增重的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)影響(xiang)較小(xiao)(xiao)(xiao)，受到顧慮激(ji)素和(he)(he)(he)(he)(he)免(mian)疫(yi)抑制劑(ji)(ji)副作用(yong)(yong)(yong)人(ren)(ren)(ren)群的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)青(qing)睞(lai)。無論(lun)是(shi)國(guo)(guo)內外指(zhi)南(nan)(nan)或(huo)臨床經(jing)驗(yan)都說明，對(dui)(dui)(dui)于(yu)(yu)中(zhong)低危病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)可(ke)以(yi)(yi)(yi)嘗試(shi)3-6個月的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)非(fei)免(mian)疫(yi)抑制治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，若仍未緩解，可(ke)以(yi)(yi)(yi)考(kao)(kao)慮增加國(guo)(guo)內外指(zhi)南(nan)(nan)推薦的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)免(mian)疫(yi)抑制劑(ji)(ji)或(huo)CD20單抗(kang)(kang)方(fang)案(an)(an)(an)。劉(liu)(liu)宏(hong)寶(bao)教(jiao)(jiao)授(shou)(shou)認為楊(yang)教(jiao)(jiao)授(shou)(shou)分(fen)(fen)(fen)享的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷非(fei)常具(ju)(ju)有(you)代表性(xing)(xing)，因為糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)和(he)(he)(he)(he)(he)膜性(xing)(xing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)都是(shi)我國(guo)(guo)人(ren)(ren)(ren)群的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)高(gao)發病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)。對(dui)(dui)(dui)于(yu)(yu)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，目前的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)辦法仍然(ran)限(xian)于(yu)(yu)控(kong)糖(tang)(tang)、降血(xue)壓、調整生活(huo)方(fang)式等對(dui)(dui)(dui)癥處(chu)理。目前具(ju)(ju)有(you)明確循(xun)證(zheng)醫(yi)學證(zheng)據(ju)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)兩(liang)大(da)類藥物(wu)即是(shi)RAAS抑制劑(ji)(ji)和(he)(he)(he)(he)(he)SGLT-2抑制劑(ji)(ji)。其(qi)中(zhong)SGLT-2抑制劑(ji)(ji)除了(le)(le)在糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)中(zhong)具(ju)(ju)有(you)心腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)保(bao)護作用(yong)(yong)(yong)之(zhi)(zhi)外，新(xin)近(jin)在非(fei)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患(huan)者(zhe)中(zhong)也被證(zheng)明具(ju)(ju)有(you)緩解蛋白尿(niao)、延(yan)緩腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)損傷進(jin)展(zhan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)作用(yong)(yong)(yong)。劉(liu)(liu)宏(hong)寶(bao)教(jiao)(jiao)授(shou)(shou)也分(fen)(fen)(fen)享了(le)(le)唐都醫(yi)院腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)內科最近(jin)在糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患(huan)者(zhe)和(he)(he)(he)(he)(he)動(dong)物(wu)模型中(zhong)證(zheng)實SGLT-2抑制劑(ji)(ji)延(yan)緩腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)纖(xian)維化(hua)(hua)作用(yong)(yong)(yong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究結果(guo)(guo)。既(ji)往(wang)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)推薦按照病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理結果(guo)(guo)進(jin)行(xing)分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)，包括依據(ju)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)球病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)、腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)萎縮和(he)(he)(he)(he)(he)間質纖(xian)維化(hua)(hua)評分(fen)(fen)(fen)、間質炎癥改變、血(xue)管(guan)玻(bo)璃樣變、小(xiao)(xiao)(xiao)動(dong)脈血(xue)管(guan)硬化(hua)(hua)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變等。新(xin)近(jin)，美國(guo)(guo)和(he)(he)(he)(he)(he)歐洲的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)協會都采納了(le)(le)KDIGO指(zhi)南(nan)(nan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)CKD分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)標(biao)準，將糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)進(jin)行(xing)分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)。那么，以(yi)(yi)(yi)eGFR和(he)(he)(he)(he)(he)蛋白尿(niao)為標(biao)準的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)，與(yu)基于(yu)(yu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理改變的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)之(zhi)(zhi)間是(shi)否(fou)(fou)存在一(yi)(yi)定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)聯？劉(liu)(liu)宏(hong)寶(bao)教(jiao)(jiao)授(shou)(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究結果(guo)(guo)顯(xian)示二者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)相(xiang)關(guan)性(xing)(xing)僅在0.3-0.5之(zhi)(zhi)間；很多(duo)(duo)按CKD分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)為1期(qi)(qi)(qi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)DKD患(huan)者(zhe)，其(qi)小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)間質病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變評分(fen)(fen)(fen)已經(jing)達到2分(fen)(fen)(fen)甚至3分(fen)(fen)(fen)，提示糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)腎(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)臟(zang)(zang)(zang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)患(huan)者(zhe)中(zhong)小(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)間質損傷的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)重要性(xing)(xing)。因此(ci)，值得(de)思考(kao)(kao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)，以(yi)(yi)(yi)CKD分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)為標(biao)準的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)DKD分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)，對(dui)(dui)(dui)于(yu)(yu)DKD預后(hou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)判(pan)斷是(shi)否(fou)(fou)優于(yu)(yu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理分(fen)(fen)(fen)期(qi)(qi)(qi)，尚有(you)待進(jin)一(yi)(yi)步評價。
熊祖應教(jiao)授：
針對(dui)(dui)張教(jiao)授(shou)(shou)的(de)(de)分(fen)享，熊(xiong)(xiong)祖(zu)應教(jiao)授(shou)(shou)分(fen)享了自(zi)己(ji)的(de)(de)三(san)點看法：1）針對(dui)(dui)膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，非(fei)免(mian)疫抑制(zhi)支持(chi)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)是基礎(chu)(chu)，當前的(de)(de)現狀(zhuang)是支持(chi)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)不(bu)足，免(mian)疫抑制(zhi)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)過(guo)(guo)度(du)(du)。熊(xiong)(xiong)教(jiao)授(shou)(shou)曾接診一(yi)(yi)名患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，在使用(yong)(yong)激素和(he)免(mian)疫抑制(zhi)劑治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)后一(yi)(yi)年出現了嚴重(zhong)(zhong)的(de)(de)全(quan)身壞死性(xing)筋(jin)膜(mo)炎，感染(ran)性(xing)休克，導致(zhi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)入住ICU五(wu)十天。經過(guo)(guo)全(quan)力(li)搶救，雖然(ran)(ran)挽回生命，但造成巨大花費。2）針對(dui)(dui)能(neng)夠自(zi)發緩(huan)(huan)(huan)解(jie)(jie)的(de)(de)膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，非(fei)免(mian)疫抑制(zhi)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)方(fang)法在不(bu)斷更新，但基礎(chu)(chu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)仍然(ran)(ran)很重(zhong)(zhong)要。例(li)如通過(guo)(guo)24小時(shi)尿(niao)鈉(na)檢測，準(zhun)確判(pan)斷患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)鈉(na)鹽(yan)攝(she)入情況。其他更新治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)方(fang)法除(chu)RASI外，還包(bao)括SGLT2抑制(zhi)劑和(he)新型醛固酮受體拮(jie)抗(kang)(kang)劑等。3）針對(dui)(dui)膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)來說，抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體檢測非(fei)常重(zhong)(zhong)要，抗(kang)(kang)體滴(di)度(du)(du)的(de)(de)增加(jia)可能(neng)預(yu)示(shi)著患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)有(you)較高的(de)(de)疾病(bing)復發風(feng)險(xian)，但不(bu)是唯一(yi)(yi)指標。有(you)少數患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)病(bing)已經得到緩(huan)(huan)(huan)解(jie)(jie)，抗(kang)(kang)PLA2R抗(kang)(kang)體水平(ping)仍然(ran)(ran)未見下降或持(chi)續保持(chi)較高水平(ping)半年或一(yi)(yi)年以上，對(dui)(dui)于(yu)這些病(bing)人(ren)，未必需要更進一(yi)(yi)步干預(yu)。熊(xiong)(xiong)教(jiao)授(shou)(shou)基于(yu)自(zi)己(ji)的(de)(de)經驗分(fen)享了對(dui)(dui)楊教(jiao)授(shou)(shou)匯(hui)報(bao)的(de)(de)精(jing)彩(cai)病(bing)例(li)看法。蛋白(bai)尿(niao)下降說明患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)出現部分(fen)緩(huan)(huan)(huan)解(jie)(jie)，但并(bing)(bing)非(fei)完全(quan)緩(huan)(huan)(huan)解(jie)(jie)。另(ling)外，該患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)使用(yong)(yong)2次利(li)妥(tuo)昔(xi)單抗(kang)(kang)后，CD19細胞(bao)雖然(ran)(ran)顯著下降到15個(ge)/ul，并(bing)(bing)未達到規定(ding)標準(zhun)<5個(ge)/ul。熊(xiong)(xiong)教(jiao)授(shou)(shou)指出該患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)或許可嘗試人(ren)源化(hua)抗(kang)(kang)CD20單抗(kang)(kang)（奧妥(tuo)珠單抗(kang)(kang)）使B細胞(bao)進一(yi)(yi)步耗竭，從(cong)而(er)降低蛋白(bai)尿(niao)。對(dui)(dui)于(yu)該患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)而(er)言，其較高水平(ping)血(xue)肌酐不(bu)一(yi)(yi)定(ding)是由膜(mo)性(xing)腎(shen)(shen)病(bing)導致(zhi)，很可能(neng)是糖尿(niao)病(bing)腎(shen)(shen)病(bing)所(suo)造成。
最(zui)后，謝(xie)院生教授(shou)對(dui)本次(ci)論壇進行了總結，謝(xie)教授(shou)強調，針對(dui)MN的(de)自發緩解，有以(yi)下幾個問題需要(yao)回答：
Q1：哪些患者容易自發緩解？
A1：膜性腎病風險分層為低風險的患者易出現自發緩解，亦有相關核心期刊文獻支持，例如，女性、年齡50歲以內、基礎腎功能正常、基礎尿蛋白不高，第一年尿蛋白水平下降＞50%的患者，此類患者相對容易自發緩解。
Q2：哪些因素或措施可以促進患者自發緩解？
A2：促進患者自發緩解包括以下要點，第一點，可通過調整患者飲食營養及生活方式，如采用低鹽飲食、均衡營養、戒煙、增加有氧運動，保持良好心態等；第二點，做好相關疾病管理，避免加重因素，如控制好血壓、血脂、血糖、尿酸，減輕或消除水腫等；第三點，注重防治感染和血栓栓塞兩大并發癥；第四點，合理使用RASS阻斷劑（ACEI/ARB）、SGLT-2抑制劑、醛固酮拮抗劑，有助于減少患者蛋白尿，保護腎功能；第五點，膜性腎病的中醫核心病機是脾腎虧虛、濕淤互結，因此，采用健脾補腎、清熱利濕、活血化瘀的中醫中藥治療方法，可促進患者自發緩解。
Q3：哪些患者不適合使用免疫抑制治療，而更適合于非免疫抑制治療？
A3：此類患者主要包括以下三類：第一類，可能自發緩解的患者（參見“問題一”）；第二類，使用免疫抑制治療可能弊大于利，如嚴重感染、高齡、體弱、合并腫瘤、糖尿病、慢性腎衰竭、淋巴細胞減少等容易發生感染并發癥的患者；第三類是預期壽命有限的患者。
需注(zhu)意的是非(fei)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)治療應該貫穿所有(you)患(huan)者的治療始(shi)終，在(zai)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)治療過程中，也應配合非(fei)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)治療。
Q4：關于血清抗PLA2R抗體檢測和腎活檢的應用問題？
A4：臨床診斷首先應考慮國際國內通用且互相認可的診斷方法，如KDIDO 2021明確具有腎病綜合征臨床表現且抗PLA2R抗體陽性的患者，無需進行腎活檢即可診斷為MN。目前公認的抗PLA2R抗體檢測方法有間接免疫熒光法（IFT）和酶聯免疫吸附法（ELISA）兩種，如歐蒙抗PLA2R抗體試劑盒，其中IFT比ELISA更敏感，如果臨床有條件的話，建議IFT和ELISA兩種方法學聯合應用，因為ELISA定量檢測的cutoff值有些醫院是不一樣的，配合IFT檢測，可提高MN診斷的正確性，包括敏感性和特異性，尤其對位于可疑區間范圍，如2RU/mL~14RU/mL的患者更有價值。
對于疑(yi)難和臨床(chuang)診(zhen)斷(duan)比(bi)較困(kun)難的(de)(de)(de)(de)患者，如(ru)血清抗(kang)PLA2R抗(kang)體IFT+ELISA雙方法學檢(jian)(jian)測均為陰性(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)患者、臨床(chuang)非典型糖(tang)尿病(bing)腎(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)患者，在評(ping)估(gu)腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)(jian)安全后(hou)，建議進行腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)(jian)。腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)(jian)有助于明確診(zhen)斷(duan)、指導治療和判斷(duan)預后(hou)。腎(shen)(shen)活(huo)(huo)檢(jian)(jian)不僅可以(yi)(yi)明確膜性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)理形態學診(zhen)斷(duan)，還可以(yi)(yi)檢(jian)(jian)測膜性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)抗(kang)原(yuan)和IgG亞型，明確是何種抗(kang)原(yuan)相關性(xing)(xing)(xing)(xing)膜性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)以(yi)(yi)及膜性(xing)(xing)(xing)(xing)腎(shen)(shen)病(bing)的(de)(de)(de)(de)原(yuan)因（如(ru)腫(zhong)瘤等）。
Q5：關于膜性腎病合并糖尿病腎病的治療問題？
A5：膜性腎病合并糖尿病腎病，如果使用激素和鈣調神經磷酸酶抑制劑，特別是他克莫司，容易導致患者血糖升高，且易引發一系列其他問題，此時可選用針對CD20的單克隆抗體治療，如楊教授使用抗CD20單抗，使得患者尿蛋白和腎功能均得到了很好的緩解。生物制劑既往僅作為臨床治療的最后一種選擇，而現在卻與激素+環磷酰胺、激素+CNIs成為臨床一線用藥。臨床治療時，應根據患者實際情況，合理選擇，同時可配合中醫中藥，以達到減毒增效、改善患者預后以及提高患者生活質量的目的。
Q6：血漿白蛋白低且出現浮腫的患者是否需要處理？
A6：首先，水腫的患者需要注重消腫，這樣可避免加重患者的心理負擔，同時水腫嚴重時，患者胃腸道亦會出現水腫，繼而影響藥物的吸收利用，此時建議選擇靜脈給藥，先緩解患者的水腫癥狀，再從根本降低患者蛋白尿提高血漿白蛋白濃度，對癥治療可以選擇擴容利尿，同時注重活血化瘀，避免患者出現血栓栓塞問題，再結合RTX等藥物治療，可以有效地解決此類患者的問題。
最(zui)后，謝(xie)(xie)院(yuan)生教授衷心感謝(xie)(xie)2位講者(zhe)和(he)5位點評、討論嘉賓的精(jing)彩(cai)報(bao)告(gao)和(he)經驗分(fen)享，感謝(xie)(xie)線(xian)上的萬余名(ming)聽眾(zhong)的大力支持和(he)關注(zhu)，感謝(xie)(xie)北京中西醫結合(he)學(xue)會的指(zhi)導和(he)支持！感謝(xie)(xie)歐(ou)蒙亞太(tai)集(ji)團、一味書院(yuan)、北京中西醫結合(he)腎臟疑難病(bing)會診(zhen)中心、名(ming)醫在線(xian)平臺工作人員(yuan)的辛(xin)勤勞動。相約12月(yue)13日晚上“腎病(bing)月(yue)月(yue)壇”（第8期）再見(jian)。
風濕月月壇（第6期） | 干燥綜合征的診斷標準以及臨床診療進展 
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